方氏头针联合冰刺激治疗脑卒中后吞咽障碍*

李彦娇，汪杏，杨鹏程，安军明

西安市中医医院，陕西 西安 710001

吞咽障碍是指调控吞咽功能的中枢系统受损，从而引起患者饮水、饮食动作不连贯、有阻碍的一类症状，是脑卒中患者最常见的功能障碍之一。研究统计，急性脑卒中患者中有50%的患者存在吞咽障碍[1]，部分患者一周内可自行恢复，但仍有患者一直受到困扰。吞咽障碍严重影响患者的生活质量，常引起营养不良、误吸等并发症，严重者可发生窒息而导致死亡。吸入性肺炎与吞咽障碍有密切关系[2]。研究发现，皮质及皮质下结构损伤是脑卒中后吞咽障碍的主要原因[3]。临床治疗中，无特效药进行治疗，主要采用康复训练、传统康复手段综合治疗。针灸在治疗吞咽障碍中确有疗效，且具有简便、无不良反应等优点。

方氏头针是方云鹏(方氏头针创始人)在医疗实践中总结出的一种新型针刺疗法，根据颅脑在头皮上的投影定位进行穴位命名，同时体现了中医整体观念。方氏头针疗法是基于神经轴突网络原理的基础上，用特定的针刺手法(飞针直刺)，刺激人体头皮组织中的特定刺激点，进而改善大脑皮质相应部位的脑血循环，激活脑细胞，达到治疗疾病的目的[4]。本研究应用方氏头针联合冰刺激治疗脑卒中后吞咽障碍，取得较好疗效，现阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料40例研究对象均来自2018年10月至2019年8月期间，西安市中医医院针灸推拿康复科收治的脑卒中后吞咽障碍患者(此临床试验通过西安市中医医院伦理委员会审查)，采用随机分组法将40例患者分为对照组与治疗组，每组各20例。两组患者年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

1.2 诊断标准根据中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定发布的2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南诊断标准[5]，结合头颅CT或MRI检查进行筛选，证实为脑梗死或者脑出血。卒中后吞咽障碍的诊断标准：脑梗死或脑出血后吞咽时发生呛咳、咳嗽、疼痛等，采用洼田饮水试验评分量表进行评估：准备30 mL温水，1级：能1次将水咽下，无呛咳；2级：分2次以上喝完，无呛咳咽下；3级：可1次咽下，但有呛咳；4级：分2次以上喝下，但有呛咳；5级：频繁呛咳，不能全部咽下[6]。

1.3 病例纳入标准①符合上述诊断标准；②意识清晰，生命体征平稳，无明显康复治疗禁忌证；③年龄35～70岁；④病程15～180 d；⑤洼田饮水试验评分达3～5级，有吞咽功能障碍；⑥可配合完成相关检查，签署知情同意书。

1.4 病例排除标准①不符合诊断标准者；②明确诊断，其他病变引起者；③严重精神障碍及认知障碍；④合并脏器功能不全、衰竭等患者；⑤脑出血未吸收完全及严重脑梗死；⑥癌症患者。

1.5 治疗方法治疗组和对照组患者均在临床治疗、常规吞咽康复训练基础上接受相应治疗方案。基础神经药物治疗：抗血小板聚集、抗凝血、降血压、调脂稳斑等；常规吞咽康复训练：吞咽器官运动训练、摄食训练等，每次20 min，每天1次，每周5 d，共治疗4周。

1.5.1 对照组冰棒制作：将医用长消毒棉签一端用生理盐水充分浸湿，数分钟后取出放入冰箱冷冻待用。患者取半靠位，张嘴发“啊”音，刺激部位及方法：以前腭弓为中心进行冰刺激，依次对后腭弓、软腭腭弓、咽后壁、舌及两侧面颊部进行冰刺激[7]。用冰棉棒反复交替涂擦咽部，同时按摩咽喉部、面颊部肌肉。1循环治疗结束后嘱患者做空吞咽动作，3～5 min后换一支冰棒进行刺激，使用3支冰棒，共进行3个循环。刺激量：每个部位停留5～10 s，每次20 min，每日1次[8]。

1.5.2 治疗组本研究选取方氏头针穴区中伏象的头、伏脏上焦、倒象上部、倒脏下焦、说话。倒象是人体随意运动的高级皮质中枢在头皮的投影区，位于中央前回，穴区分上、中、下三部，每部长3 cm，其中上部包括：咽、舌、下颌、眼、额、颈等；倒脏为大脑皮层感觉中枢在头皮的投影，倒脏穴区分上焦、中焦、下焦三部，每部约长3 cm，其中上焦包括：腹内消化道、咽、舌、齿、颌、下唇、上唇、面、眼等和皮肤感觉器官。患者取坐位，穴位常规消毒，以0.4 mm×15.0 mm规格的针刺入穴位，进针手法以飞针直刺达颅骨骨膜，听到“啪”的清脆响声。行针采用重压、震颤手法，患者治疗部位有温热感。针刺过程中，留针为30 min，期间每10 min行一次针；出针采用快速出针法，出针后立即用消毒干棉球按压，以防出血。上述取穴施针每日1次，每周5 d，治疗4周。

1.6 观察指标分别于治疗前和治疗4周后采用标准吞咽功能评定(standardized swallowing assessment，SSA)[9]进行疗效评估，包括3个步骤：①初步评价，包括意识水平、头部与躯干控制能力、唇控制、呼吸方式、声音强弱、咽反射和自主咳嗽，该部分评分为8～23分；②准备5mL的水，约一匙水的量，进行3次吞咽，观察有无口角流水、喉部运动、反复吞咽、吞咽时咳嗽、哽咽及声音质量等，此阶段评分为5～11分，若≥2次正常，则继续进行第3步评定[10]；③准备饮水60 mL，监测能否于2 min内全部饮完，观察有无咳嗽、哽咽、声音质量等，此阶段评分为5～12分。该量表总分值为46分，得分越高表示吞咽功能越差。

1.7 疗效判定方法显效：未达洼田饮水试验1级，吞咽等级下降2级；有效：未达洼田饮水试验2级，吞咽等级下降1级；无效：吞咽等级无变化。分值：1级为0分，2级为2分，3级为4分，4级为6分，5级为8分[11]。

有效率=(显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较两组患者治疗前后进行洼田饮水试验等级评分。结果显示：治疗前，治疗组与对照组评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组与对照组相比，治疗组等级评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较 分)

2.2 两组患者临床疗效比较经临床疗效对比，治疗组有效率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较 例

2.3 两组患者治疗前后SSA评分比较两组患者治疗前评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后与治疗前相比，治疗后评分优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组与对照组相比，治疗组治疗效果较对照组明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后SSA评分比较分)

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍作为脑卒中患者常见主要并发症之一，其带来的误吸、肺炎等问题严重影响患者生活质量，且吞咽障碍影响脑卒中患者其他功能的康复，对康复进程造成影响。临床康复治疗中，常采用现代康复技术、传统康复方法或两者相结合的手段进行治疗。现代康复治疗技术包括冰刺激、吞咽功能训练、生物反馈、经颅磁刺激、低频电刺激等；传统治疗主要以针灸治疗为主；辅助疗法还有手术治疗、心理治疗等[12-13]。临床观察发现，综合疗法效果较单一康复治疗手段效果显著，针灸联合康复手段成为脑卒中后吞咽障碍的常用治疗方法[14]。

脑卒中归属中医学“中风”范畴，吞咽障碍属“喉痹”“喑痱”范畴。古文献中关于中风后吞咽障碍治疗的记载也非常丰富。宋代王惟一所著《铜人腧穴针灸图经》记载：“口噪，舌根急缩，下食难取廉泉。”明代张介宾《类经图翼》曰：“风池治中风不语，汤水不能入口。”从古籍记载中可知，治疗吞咽疾病多近部取穴，如舌咽、颈项部的廉泉、风池、人迎、天突等穴，这些穴位可以促进喉咽部神经反射，刺激咽部肌肉收缩，后世医家使用频次也较高[15]。

方氏头针是根据人体不同部位在皮质相应的反射区/点在头皮进行针刺，结合了传统的经络理论与现代神经学说。其穴位是根据人体部位、脏器等进行排列组合形成象形穴区，这些穴区作为反应点，也是作用点。伏象、伏脏、倒象、倒脏是方氏头针穴位的4个主要中枢刺激区，分管运动和感觉。伏象是总运动中枢，可以统管全身经气运动，其穴区位于冠状缝、矢状缝和人字缝之间，其如人体四肢张开的缩影，其中头颈部位于冠矢点前。刺激头颈部位置可调节吞咽障碍患者的口唇肌及咽喉部肌肉运动，促进吞咽的发生。伏脏是总感觉中枢，与伏象配合，统调全身运动、感觉功能，主要位于额正中线至左、右额角间区域。伏脏分为上、中、下三焦，其中上焦主要包括身体横膈以上的部分，通过刺激此区域可改善患者舌、咽部感觉功能。倒脏，与人体部位倒置，是大脑皮层感觉中枢在头皮的投影，支配对侧躯体感觉功能。倒脏下焦支配对侧头、颈及躯干、下肢的感觉功能，此刺激区可以治疗吞咽障碍伴有的流涎等症状。倒象与伏象功能基本相似，是大脑皮层运动中枢在头皮的投影，分为上、中、下三部，上部管理头颈部的运动器官，可治疗脑卒中患者的言语功能障碍、吞咽障碍等。因此，运用方氏头针通过针刺头皮躯体相应部位，兴奋皮质细胞，促进神经传导，促进吞咽功能的康复。

冰刺激改善吞咽障碍的常用康复方法，可直接刺激吞咽相关肌肉，提高敏感性，诱发吞咽动作，促进吞咽功能康复[16-17]。脑卒中后吞咽功能障碍患者眼部肌肉运动与感觉功能均减退，不能自行诱发吞咽运动，完成吞咽过程。冰刺激可有效激活休眠的神经反射，促进传导通路神经元神经再生，提高其兴奋性，通过刺激舌、咽部感知觉，促进咽反射，进而诱发吞咽反射，改善吞咽功能。

以上结果表明，方氏头针与冰刺激结合应用，可有效改善脑卒中患者吞咽障碍，疗效优于单纯冰刺激疗法，治疗后患者无不良反应及异常情况发生。临床应用中，应注意方氏头针的针刺手法及穴位的选择要准而精，同时，冰刺激使用时防范患者呛咳的发生，规范使用，发挥最大优势。