淋巴引流技术应用于桡骨远端骨折术后早期康复对肿胀和腕关节功能恢复的影响

蒋楠楠

（南通大学附属医院康复医学科，江苏南通 226001）

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面内3 cm 的骨折，是上肢最常见的骨折，约占急诊骨折患者的1/6~1/4[1]。 该部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，即容易发生骨折。临床上可将桡骨远端骨折分为伸直型骨折（Colles 骨折）、屈曲型骨折（Smith 骨折）和桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton 骨折）三种。桡骨远端骨折后会出现不同程度上肢肿胀，而术后血液循环减慢、纤维组织增生、长期制动等因素常会导致患者腕关节周围韧带挛缩、关节活动受限等一系列腕关节功能下降的问题。早期康复在骨折术后促进消肿和肢体功能恢复的重要性已被证实，将淋巴引流技术用于患者术后早期康复治疗中，或可进一步缓解其上肢肿胀，促进腕关节功能恢复。 基于此，该研究选取该院2019 年10 月—2020年10 月收治的桡骨远端骨折术后患者40 例为对象，探讨在术后早期康复治疗中采用淋巴引流技术的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南通大学附属医院康复医学科门诊收治的桡骨远端骨折术后患者40 例为研究对象。纳入标准：（1）年龄 6~69 岁，有独立行为能力；（2）X 线诊断明确为单一桡骨远端骨折，且存在术后肿胀及活动度受限问题；（3）术后病程≤21 d；（4）锻炼意志强烈；（5）能严格执行康复医嘱；（6）自愿接受治疗并且签署治疗知情同意书。排除标准：（1）有术后伤口感染；（2）伴有其他神经肌肉损伤；（3）存在其他康复治疗或淋巴引流技术禁忌证。 随机将所有患者分成研究组和对照组，每组20 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组患者采用常规康复治疗，具体如下：（1）向心性按摩。（2）无痛或微痛范围内被动活动腕关节。（3）肌力训练。 包括肘关节等长等张肌肉收缩、腕关节等长肌肉收缩、手的握力训练等，肌力训练强度以患者主观接受度为主。 （4）如患者运动后出现肿胀加剧的情况，可在肿胀加重部位冰敷5~10 min。 以上治疗每次 30 min，每天 1 次，每周 5 次，持续 4 周。

研究组在此基础上采用手法淋巴引流治疗，具体如下：以Vodder 和Duman[2-3]的淋巴手法为主要参考，先按压区域淋巴结（颈部、锁骨下、腋窝淋巴结），然后抬高患侧上肢至略高于心脏水平，从上臂至手用原地揉动手法进行淋巴结激活； 全手掌接触患者皮肤，由远端手向近端沿淋巴走行方向（右掌背至掌心，由前臂背侧至前臂掌侧）以回旋的方式轻推皮肤，进行皮下浅层淋巴引流； 配合铲形技术刺激深层淋巴系统，利用腕部运动带动淋巴液向近段移动，进行深层淋巴引流；最后绑上绷带进行5~10 min 的主动活动（包括手的握紧-放松；肩关节前屈、外展、旋转等），通过上述手法达到促进周围淋巴液向中央淋巴系统移动的目的。淋巴引流手法应轻柔，全手掌接触患者皮肤，早期关注患者术后伤口处的张力，切勿因为手法治疗导致伤口破裂， 造成新的损伤和肿胀。 以上治疗每次30~40 min，每天 1 次，每周 5 次，持续 4 周。

1.3 观察指标及评价标准

治疗前后由相同的物理治疗师对两组患者相关恢复指标进行评估并记录。（1）上肢肿胀程度：采用周径法测量治疗前后上肢的周径[4]。取掌横纹，腕横纹，腕横纹上 10 cm、20 cm、30 cm 为 5 个测量点，比较治疗前后患健侧围度的差值。 肿胀围度=患侧围度-健侧围度。（2）腕关节活动度（range of motion, ROM）：包括主动关节活动度（active range of motion, AROM）和被动关节活动度（positive range of motion, PROM）。测量方法：腕关节屈曲（0~80°），量角器轴心位于腕关节桡侧的桡骨茎突，固定臂与桡骨平行，移动臂与食指掌骨平行；腕关节背伸（0~70°），量角器摆放同上。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料，如年龄、术后时间、肿胀程度等用（）表示，采用t 检验；计数资料，如性别、患侧等用[n(%)]表示，采用 χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 上肢肿胀程度比较

治疗前， 两组患者各测量点的上肢肿胀围度比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者各测量点的上肢肿胀围度均显著小于治疗前，且研究组掌横纹、腕横纹、腕横纹上10 cm 三个测量点的上肢肿胀围度明显小于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组腕横纹上 20 cm 和上 30 cm 两个测量点的上肢肿胀围度与对照组比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 两组患者治疗前后上肢肿胀围度比较[（），cm]

表2 两组患者治疗前后上肢肿胀围度比较[（），cm]

注：与该组治疗前比较，*P＜0.05

组别研究组（n=20）对照组（n=20)t 值P 值掌横纹治疗前 治疗后1.11±0.33 1.08±0.33 0.286 0.776 0.38±0.17*0.51±0.16*2.388 0.022腕横纹治疗前 治疗后腕横纹上10 cm治疗前 治疗后腕横纹上20 cm治疗前 治疗后1.98±0.70 1.95±0.45 0.161 0.873 0.60±0.24*0.78±0.20*2.538 0.015 1.17±0.45 1.17±0.43 0.036 0.971 0.39±0.16*0.50±0.17*2.088 0.044 0.60±0.53 0.59±0.46 0.064 0.949 0.14±0.22*0.19±0.21*0.670 0.507腕横纹上30 cm治疗前 治疗后0.23±0.43 0.23±0.34 0.041 0.968 0.08±0.27*0.02±0.20*1.331 0.192

2.2 腕关节 ROM 比较

治疗前， 两组患者的腕关节屈伸PROM、AROM比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的腕关节屈伸PROM、AROM 均明显大于治疗前， 且研究组的腕关节屈伸PROM、AROM 均明显大于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者治疗前后腕关节 ROM 比较[（），°]

表3 两组患者治疗前后腕关节 ROM 比较[（），°]

注：与该组治疗前比较，*P＜0.05

组别 屈PROM治疗前 治疗后伸PROM治疗前 治疗后屈AROM治疗前 治疗后研究组（n=20）对照组（n=20)t 值P 值40.50±12.34 40.80±14.61 0.070 0.944 72.90±5.87*68.55±6.95*2.138 0.039 31.95±10.86 31.00±13.06 0.250 0.804 61.90±7.63*55.70±8.43*2.439 0.020 26.75±11.08 27.25±12.79 0.132 0.896 61.10±6.27*56.40±6.41*2.345 0.024伸AROM治疗前 治疗后19.30±11.91 19.50±14.14 0.048 0.962 50.10±8.60*44.00±8.83*2.214 0.033

3 讨 论

桡骨远端骨折在上肢骨折中最为常见，术后典型的康复问题有二，一是关节持续肿胀，二是因长期制动，静脉和淋巴回流不畅，腕关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，同时关节囊和周围的肌肉也因为长期固定出现不同程度的挛缩，导致腕关节活动障碍。 骨折术后亦会因为创伤引起局部炎症反应和一系列机体的应激反应，使血管的通透性增加，静脉压力增高，血浆蛋白从毛细血管渗出，增加淋巴系统负荷，导致患侧上肢水肿。 同时，损伤会激活内外源凝血系统，造成血液循环减慢；术后疼痛引起的个体保护反应等因素亦会导致腕关节周围肿胀、组织粘连、活动度减少、肌肉纤维主动收缩能力下降等问题，从而影响患者的功能康复。

淋巴引流技术起源于欧洲，常用于乳腺癌术后淋巴水肿的治疗[5-6]，国内也有一些研究将徒手淋巴引流技术用于处理下肢骨折和关节置换术后的肿胀问题[7-8]，但将淋巴引流技术用于上肢外伤后的处理却未见研究。淋巴水肿可分为四期：Ⅰ期：呈凹陷型水肿，抬高患肢可大部分缓解或完全缓解，无明显的皮肤改变；Ⅱ期：水肿不再自行消退，抬高患肢不能缓解，出现纤维化；Ⅲ期，肢体肿胀体积增大明显，皮肤变硬，纤维化明显；Ⅳ期，肢体异常增粗，甚至出现畸形，呈现典型的“象皮肿”。 桡骨远端骨折术后的水肿一般为继发性淋巴水肿，患者本身的淋巴系统发育良好，淋巴回流能力良好，因此在该研究中患者的水肿均为Ⅰ期[4]。但由于患者同时具有血肿和组织粘连，以及长期制动和疼痛等问题，给该研究用淋巴引流手法处理肿胀问题带来了难度。

该研究将淋巴引流手法分为两个部分，即处理水肿部分和处理肿胀及保持部分。处理水肿部分是治疗师对于患者的被动手法操作， 强调全手掌接触皮肤，先激活后引流，通过轻柔地推动皮肤，加速淋巴液在皮下淋巴管网中的流动，以缓解患者因制动带来的淋巴流动减少而引发的水肿。 同时，通过原地揉动方式激活附近淋巴结并沿淋巴流动的方向使用回旋和铲形手法，可促进淋巴液由远端向中央移动，减少手部、腕关节以及前臂的水肿。处理肿胀及保持部分需要患者的主动配合。 给患者手、腕、前臂绑上弹力绷带，绷带的压力作用可减少毛细血管在远端的渗出，防止和减少体液和血液在远端聚集。配合肢体抬高位上的肌肉主动收缩，可通过肌肉泵的作用，改变血流动力学，使因活动减少聚集在肢体远端的血液向近段回流，同时带动皮下淋巴液向近心端移动。嘱患者归家后避免手拎重物及局部过高压力的压迫破坏毛细淋巴管。通过以上方法，可在综合作用下减少桡骨远端术后患者的肿胀。

该研究中，患者接受4 周治疗后，两组患者各测量点的上肢肿胀围度均显著小于治疗前，且研究组的上肢肿胀围度在掌横纹、腕横纹、腕横纹上10 cm 三个测量点明显小于对照组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）； 而研究组的上肢肿胀围度在腕横纹上20 cm 和上30 cm 两个节段与对照组比较， 组间差异无统计学意义（P＞0.05），可能是因为这两个节段的肿胀问题基本已经消除。以上结果表明研究组的消肿效果更好。 治疗后，两组患者的腕关节屈伸PROM、AROM均明显大于治疗前， 且研究组的腕关节屈伸PROM、AROM 均明显大于对照组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05），说明在常规早期康复过程中加入淋巴引流治疗有助于患者腕关节功能的恢复。

在HA..RÉN 等[9]的研究中，早期淋巴引流手法对患者的影响较大，而治疗68 d 后，试验组与对照组间的差别不大，这可能与淋巴引流治疗在中期就已结束相关。而该研究中，因患者均为门诊治疗，无法做到长期回访，因此未对两组患者在治疗2、6 个月后的情况进行比较， 也就无从探究淋巴引流手法的长时效应，可做继续研究。

综上所述，桡骨远端骨折术后患者在早期康复治疗中加入淋巴引流手法，可缓解肢体肿胀，改善腕关节功能，值得临床推广使用。需要再次声明的是，该研究的意图是在常规康复治疗的基础上联合淋巴引流手法来加强对肢体肿胀的处理效果，并非要用淋巴引流技术代替早期常规康复治疗。 最后，该研究在研究样本量和回访时间上受到研究条件的限制，可在后续的研究工作中继续完善。