基于加速康复外科策略的手术室护理对行全髋人工关节置换术患者应激反应及康复的影响

江莉萍，陈美玲，王悦，尹剑梅，卞月蕙，王芳

（上海市杨浦区中心医院外科手术室，上海 200082）

全髋人工关节置换术是治疗各类中晚期关节病及严重髋部骨折的安全、有效手段，能够纠正关节畸形，重构关节稳定性[1]。 但该手术切口较大，围术期存在一定安全风险，若护理不当，可导致患者出现多种并发症，加上疾病、手术操作、麻醉等刺激，患者易出现强烈的应激反应，影响术后康复进程[2-3]。 加速康复外科是指对围术期患者实施具有循证医学证据的护理措施，以减少应激创伤，加快术后康复[4]。 在骨折治疗中，术后康复是决定患者能否恢复正常关节功能的关键，加速康复外科则能够为患者早期功能锻炼提供有利条件。基于此，该研究选取2019 年4 月—2020 年9 月于该院行全髋人工关节置换术的患者84 例为对象，通过分组对照，探讨基于加速康复外科策略的手术室护理的应用效果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于该院行全髋人工关节置换术的患者84 例为研究对象。 纳入标准：经影像学检查确诊需手术治疗；均行单侧全髋人工关节置换术；自愿参加研究。排除标准：合并重要脏器系统功能障碍；有其他影响自主活动的疾病；术前存在肢体功能障碍；有严重精神疾病。 患者及家属对研究内容同意，且研究经该院医学伦理委员会批准。按随机数字表法将所有患者分为对照组42 例和观察组42 例。 对照组中男26 例，女16 例； 体重指数 19.22~30.63 kg/m2， 平均体重指数（23.94±1.75）kg/m2；年龄 32~74 岁，平均年龄（57.43±5.27）岁；疾病类型：股骨颈骨折11 例，骨性关节炎15例，股骨头缺血性坏死10 例，其他6 例。 观察组中男25 例，女 17 例；体重指数 18.73~30.89 kg/m2，平均体重指数（24.21±2.09）kg/m2；年龄 35~71 岁，平均年龄（58.06±4.67）岁；疾病类型：股骨颈骨折 13 例，骨性关节炎15 例，股骨头缺血性坏死12 例，其他3 例。比较两组的各项一般资料， 组间差异无统计学意义 （P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规手术室护理，具体如下：（1）术前。 术前1 d，协助患者完成相关检查，全面评估其身体状况，建立病例档案；告知患者手术基本流程，做好术前准备； 术前 24 h 禁刺激性饮食， 术前 8 h 禁食，4 h 禁水，做好肠道准备；术前10 min 对患者进行简单心理疏导。（2）术中。常规静脉全麻，对术中输液温度、输液量不做特殊要求，全程遵守无菌操作规范。 （3）术后。术后常规放置引流管，协助患者取合适体位，密切观察其生命体征；给予患者口服药物镇痛，24 h 后遵医嘱使用抗生素抗感染；根据患者主观要求指导其进行康复训练。

1.2.2 观察组

采用基于加速康复外科策略的手术室护理，具体如下：（1）术前。 术前1 d，护理人员应充分了解患者心理、生理状况及基本情况，与患者沟通并了解其护理需求，从而制定针对性的护理方案；向患者详细介绍术前准备、手术经过、术后恢复等内容，耐心解答其问题及疑惑，疏导患者情绪，改善其术前紧张、恐慌、焦虑等；术前24 h，评估患者营养状况，进行营养干预，术前6 h 禁食，2 h 禁饮，术前2 h 给予患者葡萄糖口服，为其提供营养支持，不行肠道准备；术前30 min开始输注抗生素， 术前10 min， 设置手术室温度在27℃，术中手术室温度维持在22~24℃，应用加温设备烘烤手术床单、被子。 （2）术中。 采用静脉全麻联合硬腰外麻醉，不行胃肠减压；以目标导向性原则控制术中补液量[补液量=80 mL×禁食时间（h）]，补液、冲洗液均加温至37℃左右， 维持患者体温不低于36℃。（3）术后。术中出血量多、创伤应激大者需留置引流管；采取硬化外持续自主镇痛， 手术切口局部浸润麻醉，联合音乐、聊天等方法分散患者注意力，患者可耐受疼痛后停止药物镇痛；创口采用冰敷、加压包扎等，减少出血量；指导患者尽早饮水及经口进食，术后24 h给予其高热量、易消化的食物，鼓励患者进行腹部自主活动，促进肠蠕动；患者麻醉未消失前，对其患肢进行向心性按摩，麻醉完全清醒后，进行股四头肌静力收缩训练，术后24 h 内进行简单的关节活动，24 h 后在护士或家属协助下进行下床活动，48 h 后可进行拄拐行走。

两组均术后随访1 个月。

1.3 观察指标

（1）手术情况：记录两组术中体温（记录手术开始30 min、60 min、术毕时体温，计算平均值）、围术期总失血量、术后下床活动时间、住院时间。（2）应激指标：术前、术后1 d，检测患者的血清去甲肾上腺素（norepinephrine, NE）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）、血管紧张素（angiotensin Ⅱ, AngⅡ）水平。（3）患者出院前，采用牛洪艳等[5]制定的护理满意度评价量表调查患者满意度，共25 个条目，采用4 级（1~4分）评分法，包括护患沟通（6 个条目）、病房环境（2 个条目）、健康教育（5 个条目）、护理技术（12 个条目）4个维度，量表 Cronbach’sα 系数为0.984，评分越高表示满意度越高。（4）统计两组术后肺部感染、伤口延迟愈合、下肢深静脉血栓、压疮等术后并发症的发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料，如年龄、体质量指数、手术情况指标等用（）表示，采用t 检验；计数资料，如性别、疾病类型、术后并发症发生率等以[n(%)]表示，采用χ2检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况组间比较

观察组的术中体温高于对照组，围术期总失血量少于对照组，术后下床活动、住院时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组手术情况对比（）

表1 两组手术情况对比（）

组别对照组（n=42）观察组（n=42）t 值P 值术中体温（℃）36.05±0.77 36.72±0.68 3.762 0.000围术期总失血量（mL）1219.35±262.04 955.34±176.47 5.416 0.000术后下床活动时间（d） 住院时间（d）2.85±0.62 1.41±0.36 13.017 0.000 10.47±1.89 7.64±0.75 9.020 0.000

2.2 应激指标组间比较

术前，两组的 NE、SOD、AngⅡ水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组的各项应激指标均优于术前，且观察组的NE、AngⅡ均低于对照组，SOD 高于对照组， 组间差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组应激指标对比（）

表2 两组应激指标对比（）

组别 t 值 P 值 t 值 P 值 t 值 P 值对照组（n=42）观察组（n=42）t 值P 值NE（ng/mL）术前 术后1 d SOD（U/L）术前 术后1 d AngⅡ（mmol/L）术前 术后1 d 45.65±5.38 46.71±4.96 0.939 0.351 129.13±14.25 97.44±11.34 11.277 0.000 35.519 26.562 0.00 0.000 61.85±7.35 63.30±8.63 0.829 0.410 106.83±11.68 131.59±10.45 10.239 0.000 21.123 32.655 0.000 0.000 110.46±13.71 112.24±15.02 0.567 0.572 254.30±24.65 194.12±20.78 12.097 0.000 33.049 20.696 0.000 0.000

2.3 患者满意度组间比较

观察组患者满意度中的护患沟通、 病房环境、健康教育、护理技术评分及总分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者满意度评分对比[（），分]

表3 两组患者满意度评分对比[（），分]

组别对照组（n=42）观察组（n=42）t 值P 值护患沟通16.58±2.96 20.47±1.68 7.407 0.000病房环境5.46±0.74 6.83±0.52 9.817 0.000健康教育12.32±2.82 16.57±2.33 7.530 0.000护理技术 总分9.06±1.41 11.39±0.15 10.649 0.000 43.42±4.54 55.26±4.30 12.271 0.000

2.4 术后并发症发生率组间比较

观察组的术后并发症率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表4 两组术后并发症发生率对比[n(%)]

3 讨 论

髋部是机体进行一系列运动的中心，其承受压力较大，易发生潜在劳损及关节疾病。 全髋人工关节置换术是用髋部假体替换人体受损骨骼，以恢复髋部关节的结构完整性和稳定性，从而改善髋关节功能[6]。但全髋人工关节置换术的创伤性较大，会加重患者应激反应，影响手术效果及预后[7]。

加速康复外科策略是通过各种途径使围术期患者器官功能趋于正常， 包括术前健康教育和营养干预、术中更好的麻醉和液体管理、术后早期康复等内容，能够降低手术对患者的创伤应激及并发症，达到加速康复目的[8]。血清NE 是一种神经递质，具有自主神经系统介导作用，当交感神经系统感知到危险情况时，会大量释放NE，导致皮肤血管收缩，增加心脏收缩力和速度；Ang Ⅱ是寡肽类激素， 参与血压及体液的调节，还可促进肾上腺皮质分泌醛固酮，两者均为机体在手术、 创伤应激刺激下释放的血液激素和因子。 SOD 是广泛存在于生物体内的含金属酶，其特殊的生理活性可清除超氧阴离子自由基，在维持机体氧化与抗氧化平衡中具有重要作用，其大量合成可反映机体内环境状态的稳定。 该研究结果显示，观察组的术中体温高于对照组， 围术期总失血量少于对照组，术后下床活动、 住院时间均短于对照组，NE、Ang Ⅱ水平均低于对照组，SOD 水平高于对照组，患者满意度中的护患沟通、病房环境、健康教育、护理技术评分及总分均高于对照组， 术后并发症率低于对照组，说明加速康复外科策略能减轻全髋人工关节置换术患者的应激反应，加快术后康复，降低并发症发生率。基于加速康复外科策略的手术室护理通过术前全方位纠正患者不良认知，可减少其负面情绪的滋生，配和针对性的心理疏导，可进一步缓解负面情绪，利于减轻其心理应激反应[9]。 常规护理中术前禁食水时间较长，患者易产生饥饿、口渴感，加剧应激反应，还可引起内环境失衡[10]。 而加速康复外科策略不主张术前彻夜禁食，通过缩短术前术后禁食水时间，并给予适当的营养支持，可防止饥饿引起的应激代谢。患者术中体温降低会影响体内药物代谢速度， 延长术后麻醉恢复时间[11]。 加速康复外科策略提倡术中保温和控制输液量，可预防冷刺激，减少体温丧失，进一步减轻应激反应。 围术期采取静脉全麻联合硬膜外麻醉，镇静效果好、术后恢复快，可减轻患者心肺负担和肠道麻痹，利于术后恢复[12]。 术后早期功能锻炼是促进恢复的重要方法，可提高患肢肌力，避免关节粘连，降低并发症率。但患者术后活动会受疼痛的影响，加速康复外科策略在术后不常规留置引流管， 可避免导管所致的疼痛、出血，配合术后多模式镇痛，增强镇痛效果，进一步减轻手术及疼痛应激，促进伤口愈合及早期活动，改善预后[13-14]。加速康复外科策略考虑到患者情绪变化、生理功能等多方面的恢复，为其提供全面且针对性护理服务，促进患者术后康复，因此能够获得较高的满意度。

综上所述，基于加速康复外科策略的手术护理能够降低全髋人工关节置换术患者的应激反应和并发症发生率，提高其满意度，改善预后。