股骨近端防旋髓内钉内固定与动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床效果

曹向增

（北京首钢矿山医院外一科，河北唐山 064404）

股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底至股骨小转子水平以上的骨折，通常由间接暴力或直接暴力引起，多发生于老年人，另外骨质疏松也是引发该病的主要因素，其主要临床表现为髋部疼痛、肿胀、患肢活动受限等。 发生股骨粗隆间骨折后，应早期进行手术治疗。传统动力髋螺钉（dynamic hip screw, DHS）内固定的操作简单，固定性较强，但对患者损伤较大，不利于患者预后恢复[1]。 股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation, PFNA） 内固定是在股骨近端髓内钉（proximal femoral nail, PFN）的基础上进行了改进，弥补了传统手术的不足，可提升内固定的稳定性[2]。 基于此，该研究选取该院2018 年1 月—2020年6 月收治的90 例股骨粗隆间骨折患者为对象，通过分组对照， 探讨PFNA 内固定与DHS 内固定治疗的临床效果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的90 例股骨粗隆间骨折患者为研究对象。诊断标准：参照《髋骨骨折诊治临床指南》[3]中相关诊断标准。纳入标准：年龄55~80 岁者；骨折至手术时间<1 周者；围术期生命体征稳定者。 排除标准：伴有其他部位骨折者；重要器官严重损伤者；有手术禁忌证者。该研究符合《赫尔辛基宣言》[4]原则，在患者知情同意下进行。按随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组45 例。 对照组：女25 例，男20例；年龄 55~70 岁，平均（60.78±3.24）岁；病程 1~8 d，平均（4.67±1.62）d；骨折原因：摔伤 20 例，坠落伤 15例，交通伤 10 例。 观察组：女 24 例，男 21 例；年龄56~80 岁，平均（61.86±3.62）岁；病程 2~9 d，平均（4.75±1.85）d；骨折原因：摔伤 22 例，坠落伤 17 例，交通伤6 例。 两组一般资料经对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用DHS 内固定治疗。采用全麻或硬膜外麻醉，垫高患者臀部，由大粗隆顶点向下大腿外侧做一约7 cm的切口，分离肌间隔，至股骨外侧，暴露骨折端，并在小粗隆稍下方进针，保持颈干角135°打入导针，前倾角15°，使用C 臂X 线机监视术中情况，明确导针位置并进行相应调整，确认位置无误后放入合适的螺钉以及钢板，在大转子部向股骨头颈内置入防旋螺钉1枚，至股骨头关节面以下5~10 mm，最后确认位置满意后进行固定止血，冲洗创面放置引流管，对切口进行缝合并包扎。

1.2.2 观察组

采用PFNA 内固定治疗。麻醉方式与体位和对照组相同，患者置于骨科牵引床上，健侧肢体外展患侧内收10~15°，中立位，进行牵引复位，常规消毒后，对粉碎性骨折或骨质疏松患者可进行局部切开以暴露骨折端，并对皮肤及皮下组织进行逐层分离，将导丝在C 臂X 线机监视下置于髓腔内， 用扩髓器依次扩髓腔，并将适合的主钉置入至适当位置，随后将瞄准器引导至股骨头颈内并打入1 枚导针，透视正位在股骨头颈下的1/3 处，侧位位于股骨头颈中1/2 处，旋入近段防旋拉力螺钉，保持螺钉尖部及大转子顶端在同一水平上，确认位置安装1 枚远端锁钉，最后放置引流管，并对创面进行清洁缝合。

1.3 观察指标

（1）对比两组的手术时间、出血量、负重时间、愈合时间及创口大小。（2）术前及术后6 个月，分别采用生活质量综合评分量表（generic quality of life inventory-74, GQOLI-74）评定两组的生活质量，量表包括四个维度：物质生活（16~80 分）、躯体功能（20~100分）、社会功能（20~100 分）及心理功能（20~100 分），分数越高说明生活质量越好[5]。 （3）术前及术后6 个月，分别采用Harris 髋关节功能评分量表（Harris hip score, HHS）评估两组的关节功能，量表包括四部分：疼痛（0~44 分）、行走能力（0~47 分）、活动度（0~5分）、畸形（0~4 分），分数越高说明关节功能越好。 （4）于术后7 d 对比两组的并发症发生情况，包括切口感染、切口黏连、内固定松动、愈合不良等。 总发生率=各项并发症相加例数/总例数×100%。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 计数资料，包括性别、骨折原因、并发症发生率等以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料，包括年龄、病程、手术指标等以（）表示，采用 t 检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术及恢复情况组间比较

观察组的手术时间、负重时间、愈合时间均短于对照组，出血量少于对照组，创口小于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 对比两组患者手术及恢复情况（）

表1 对比两组患者手术及恢复情况（）

组别对照组（n=45）观察组（n=45）t 值P 值手术时间(min)56.86±5.52 42.45±4.23 13.900 0.000出血量(mL)负重时间(周)162.23±15.12 92.45±9.12 26.510 0.000 9.12±2.31 4.45±1.42 11.553 0.000愈合时间(周) 创口大小(cm)15.26±2.82 8.88±2.14 12.090 0.000 17.24±3.45 5.62±1.53 20.654 0.000

2.2 生活质量组间比较

术前， 两组患者的各项GQOLI-74 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，两组的物质生活、躯体功能、社会功能、心理功能评分均高于术前，且观察组各项评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 对比两组患者 GQOLI-74 评分[（），分]

表2 对比两组患者 GQOLI-74 评分[（），分]

注：与该组术前比较，*P＜0.05

组别 物质生活术前 术后6 个月对照组（n=45）观察组（n=45）t 值P 值45.23±4.56 45.86±4.78 0.640 0.524 52.45±5.23*57.63±5.89*4.411 0.000躯体功能术前 术后6 个月社会功能术前 术后6 个月45.62±4.63 46.12±4.81 0.502 0.617 53.46±5.34*58.82±5.92*4.510 0.000 45.12±4.43 45.23±4.56 0.116 0.908 52.24±5.23*55.48±5.68*2.815 0.006心理功能术前 术后6 个月45.36±4.62 45.96±4.93 0.596 0.553 53.45±5.32*57.42±5.73*3.406 0.001

2.3 关节功能组间比较

术前，两组患者的各项关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 6 个月，两组的疼痛、行走能力、活动度、畸形评分均高于术前，且观察组各项评分均高于对照组， 组间差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表 3。

表3 对比两组患者 HHS 评分[（），分]

表3 对比两组患者 HHS 评分[（），分]

注：与该组术前比较，*P＜0.05

组别对照组（n=45）观察组（n=45）t 值P 值疼痛评分术前 术后6 个月30.24±3.32 31.56±3.45 1.849 0.068 33.42±3.24*38.86±3.92*7.176 0.000行走能力术前 术后6 个月20.36±2.24 21.12±2.36 1.567 0.121 24.56±2.46*28.69±2.86*7.344 0.000活动度评分术前 术后6 个月2.43±0.34 2.58±0.56 1.536 0.128 3.12±0.62*3.72±0.89*3.711 0.000畸形评分术前 术后6 个月1.34±0.24 1.45±0.34 1.773 0.08 3.03±0.58*3.33±0.65*2.310 0.023

2.4 并发症组间比较

对照组发生切口感染6 例、切口黏连4 例、内固定松动 2 例、 愈合不良 2 例， 并发症总发生率为31.11%（14/45）；观察组发生切口感染3 例、切口黏连1 例、 愈合不良1 例， 并发症总发生率为11.11%（5/45）；观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.404，P=0.020）。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折常见于老年人，通常由摔倒等低能量损伤所致，骨折多为粉碎性，且女性发病率高于男性，患者可出现大粗隆部肿胀、伤肢短缩等，其主要治疗方式为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗卧床时间长，增加了下肢深静脉血栓的形成，效果并不理想，因此，临床上大多采用手术治疗[6]。 DHS 是通过股骨颈内拉力螺钉的滑动加压作用和侧方套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，可有效防止髋内翻，但其缺点也较多，DHS 在固定时需要在粗隆下开槽，绞刀对骨质损伤较大，且易手术失败，不利于患者预后效果和康复[7]。

与DHS 相比，PFNA 尤其适用于老年骨折患者，主要是因为髓内固定属于微创手术，在操作过程中不需要对股外侧肌进行剥离，可保持肌肉完整性，能够较好地保护外侧壁， 其主钉承载了大部分的应力传导，降低了外侧壁承重，可牢固固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转，预防内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形等并发症[8]。 PFNA 内固定术的操作简单，对患者创伤小，且安全性较高，不易出现明显的并发症，能有效提高手术质量和恢复效果。 该研究结果显示，观察组患者的手术时间、负重时间、愈合时间均短于对照组，出血量少于对照组，创口小于对照组，术后6 个月的生活质量及关节功能各项评分均高于对照组，术后7 d 的并发症总发生率低于对照组，提示PFAN 内固定术可有效提高老年股骨粗隆间骨折患者的手术效果及恢复情况，改善其生活质量和关节功能，同时可有效降低并发症发生率，与侯勇等[9]的研究结果相符，证实其有效性。

综上所述，PFNA 内固定能有效提高老年股骨粗隆间骨折患者手术效果， 改善其关节功能及生活质量，减少并发症，值得临床推广并应用。