肺部超声评分（LUS）指导重症患儿撤机时机的价值研究

李慧莲，张方梅，张春云

（中国科学院大学深圳医院<光明>超声科 广东 深圳 518000）

机械通气治疗是支持重症患儿脏器功能的有效途径，但相关研究指出，当机械通气治疗超过14 d，仅有1/2的患者会成功脱机，存活出院率更是低至20%左右[1]。另外，过早脱机会提升反复机械通气、再插管治疗比例，而过晚脱机则会显著增加呼吸机相关肺炎的发生率，十分不利于患者预后恢复，治疗成本也会大幅度提升[2]。因此，选择何时结束机械通气治疗成为了研究热点问题。肺部超生技术的突出特点是无创性、重复性好，并且在不搬动患者的情况下即可完成对病情变化的实时动态监测，对于评估重症患者病情非常适用[3-4]。本研究探讨LUS在指导重症患儿撤机时机中的应用价值，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入2018年6月—2020年12月本院收治的96例行机械通气治疗重症患儿为研究对象。男女患儿比例为53/43；年龄3个月～12岁，平均年龄（6.41±2.76）岁；呼吸衰竭合并证：31例重症肺炎，33例先天性心脏病，19例脓毒血症，13例血液肿瘤。纳入标准：年龄＜18岁；有创机械通气治疗时间≥48 h；未使用大剂量镇静剂；FiO2≥0.4，PaO2≥60 mmHg，P/F值≥150～300 mmHg；血压正常，内环境稳定；实施程序化撤机。排除标准：气道解剖结构异常，气道狭窄，气道不通畅者；胸部大面积烧伤或破损；无自主膈肌活动；严重肌无力；中枢性呼吸衰竭；青紫型先心病；合并严重酸碱及电解质代谢紊乱。

1.2 方法

1.2.1 检查时机 脱机筛查完成后，通过低水平压力支持法实施自主呼吸实验，15 min后开展肺部超声检查。若患儿肺部超声评估结果满意，自主呼吸实验顺利通过后可实施脱机操作；若肺部超声检查后自主呼吸实验失败则停止脱机，并对检查结果进行详细记录，对失败原因进行总结分析，调整后再实施自主呼吸实验并行肺部超声检查，直至脱机成功。

1.2.2 超声检查及数据采集 使用索诺声M-TURBO型便携式床旁超声机进行检查，统一使用超声记录单记录患儿一般情况、血气指标、机械通气参数、RSBI值及P/F值。由两位高年资医师进行肺部超生检查，并在复核超声图像后方可采纳。

1.2.3 LUS检查 在体表分区的基础上采用失气化肺部超生评分法，将患儿双侧肺在其体表上分为前、中、后、上、下12个评估区，通过床旁超声机对患儿肺部情况进行评估，12个肺区以最严重的超声征象赋值，赋值分数相加即为LUS。LUS评分细则参照《重症超声临床应用技术规范》中制定的标准[5]。

1.3 统计学分析

数据信息通过SPSS 21.0软件进行统计，与正态分布相符的变量采用（±s）描述，组间比较行t检验；与正态分布不符的变量以中位数描述，比较采用秩和检验；分类变量通过百分比和例数描述，组间比较行χ2检验。通过受试者工作特征曲线（ROC）实施LUS撤机结局预测分析，通过曲线下面（AUC）评价预测价值。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿一般资料对比

96例患儿中89例成功撤机（92.71%），7例失败（7.29%）。撤机成功组与失败组年龄、性别、合并症等一般资料比较无统计学意义（P＞0.05）；但撤机成功组的置管时间、ICU入住时间均短于撤机失败组，危重度评分高于撤机失败组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患儿一般资料对比

2.2 比较两组LUS、RSBI值、P/F值

撤机成功组的RSBI值、LUS低于撤机失败组，P/F值高于撤机失败组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组LUS、RSBI值、P/F值对比（± s）

表2 两组LUS、RSBI值、P/F值对比（± s）

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2.3 LUS及相关参数对撤机时机的预测效能分析

LUS的预测效能优于RSBI值、P/F值（P＜0.05）；LUS≥16分是最佳的对撤机失败加以预测的临界值（P＜0.05）。见表3、表4。

表3 各参数对撤机时机的预测效能

表4 各参数预测撤机结局对比

3 讨论

机械通气是临床治疗ICU重症患儿的重要方案，但部分机械通气患儿在治疗过程中，会出现呼吸机依赖以及脱机失败等情况[6]。长时间的机械通气以及脱机困难、失败会导致患者住院时间明显延长，出现呼吸机相关并发症的风险也会大为增加；而不恰当或过早撤机易致呼吸肌无力而再出现呼吸衰竭[7]。因此，制定规范化的撤机方案十分重要。

有研究认为，基于程序化自主呼吸实验的撤机计划是最佳方案，但在儿科中的应用研究尚鲜有报道[8]。本研究中，LUS的预测效能显著优于RSBI值、P/F值（P＜0.05），由于肺部超声征象可对患儿肺部特征及病情进展加以客观反映，其较之氧合功能指标不易受呼吸机参数干扰，因此，LUS能够较为客观地评估撤机时机。LUS是一种基于肺有效通气面积丧失程度赋值的评估方法，能够对肺部换气功能与通气面积的非线性关系进行准确描述[9]。LUS值越高表示受损的肺通气面积越大，与疾病严重程度呈正比例关系。本研究中，撤机失败组拔管前的LUS与成功组相比有显著差异，提示失败组肺通气面积受损情况更加严重。另外，拔管后存在左向右分流有所增加的情况，还没有恢复正常功能的肺泡由于失去正压支撑，导致肺充血进一步加重而发生塌陷现象，对肺部氧合功能产生不利影响，因此，易致患儿出现撤机失败的情况[10]。本研究还发现，LUS≥16分是最佳的对撤机失败进行预测的临界值，说明此时患儿即便顺利通过自主呼吸实验，撤机依然有较大的失败风险，特别是针对呼吸衰竭合并严重疾病的患儿，要更加谨慎地选择撤机方式及时机。此外，肺部超生技术以其无辐射、无创的优点能被反复使用，可在早期实时监测患儿肺部动态病变，更客观、准确、及时地评估其病情严重程度，为撤机提供更全面的参考数据。

综上所述，LUS可对重症患儿撤机失败加以有效预测，指导撤机时机，优化撤机结局，值得临床推广。