孕晚期彩超联合血清学指标诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入价值

周 华 金玉华 赵爱娥 王会敏

1.深圳市龙华区中心医院(518131) 2.湖北省武汉市第三医院

凶险性前置胎盘(PPP)附着于手术瘢痕部位，发生胎盘黏连、植入和致命性大出血的风险高，是一种严重的妊娠期并发症[1]。手术和术后病理检查是诊断PPP合并胎盘植入的金标准，产前诊断主要依赖于影像学检查，彩色多普勒超声对前置胎盘的检出率几乎可达100%，但对胎盘植入的诊断效果不十分理想。近年来随着分子生物学的发展，发现孕妇血清学指标对妊娠并发症有一定的诊断价值，如甲胎蛋白(AFP)、肌酸激酶(CK)等[2]。本研究探讨孕晚期彩超联合血清AFP、CK检测对PPP合并胎盘植入的诊断价值，以期在术前提高胎盘植入的检出率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年10月—2019年10月本院收治的PPP患者200例，根据术中所见和术后病理检查结果分为PPP合并胎盘植入组(86例)和PPP非胎盘植入组(114例)，另选取同期正常孕妇为对照组(78例)。纳入标准：①符合PPP诊断标准，既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于子宫瘢痕处；②均为单胎妊娠，孕周≥28周；③剖宫产≥1次，孕次(包括此次)≥3次；④临床资料完整。排除标准：①多胎妊娠；②存在妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等妊娠合并症；③合并脊柱裂、脑积水、十二指肠和食道闭锁等胎儿畸形；④合并胎盘形态异常。胎盘植入诊断标准[3]：剖宫产术中暴露子宫下段可见局限性怒张血管，分娩时徒手剥离胎盘困难，胎盘母体面粗糙，胎盘部分小叶缺失，部分需要锐性分离，可伴剥离面出血增多；子宫切除标本见蜕膜缺乏，病理显示子宫肌层见胎盘绒毛组织。根据病理结果将胎盘植入类型分为：①粘连性胎盘(34例)：仅有胎盘绒毛附着于子宫肌层；②植入性胎盘(36例)：胎盘绒毛对子宫肌层深部入侵；③穿透性胎盘(16例)：胎盘绒毛侵入深达子宫浆膜层，甚至穿透浆膜层达到膀胱或直肠部位。本研究通过医院伦理委员会审批，研究对象知情并签署手术同意书。

1.2 研究方法

1.2.1彩超检查胎盘植入的彩超诊断标准[4-5]：胎盘与子宫肌层界线不清，胎盘后方子宫肌层低回声带消失或变薄≤2.0mm；子宫壁与膀胱间的高回声，蜕膜界面消失；子宫与膀胱壁的高回声线变薄或缺损，不规则或中断；胎盘基底或周围血管分布明显增多，粗而不规则，宫旁血管扩张，子宫浆膜、膀胱交界面的血管增多；胎盘内存在多个大小不一的胎盘陷窝，即形态不规则的液性暗区，血流丰富，呈漩涡状。

1.2.2血清AFP、CK检测采集空腹外周血离心取血清，电化学发光免疫分析法测定AFP水平，肌酸比色法检测CK水平，高于诊断临界值即判断为胎盘植入。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

3组研究对象一般资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2 血清AFP、CK水平比较

血清AFP、CK水平植入组均高于非植入组和对照组(P<0.05)，非植入组和对照组无差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组血清AFP、CK水平比较

2.3 血清AFP、CK诊断PPP合并胎盘植入的ROC曲线分析

诊断PPP合并胎盘植入，血清AFP的截断值为310.5ng/ml，AUC值为0.694(95%CI：0.626～0.757)；血清CK的截断值为81.02U/L，AUC值为0.728(95%CI：0.660～0.788)；两者联合检测诊断的AUC值为0.783(95%CI：0.719～0.838)高于单一指标检测(P<0.05)。见图1(封三)。

2.4 不同检查方法诊断PPP合并胎盘植入效能

联合检查诊断PPP合并胎盘植入的灵敏度高于单独检测(χ2=21.697、4.536、7.597，P<0.05)，阴性预测值高于单独检测(χ2=9.645、3.998、6.350，P<0.05)，准确率高于单独检测(χ2=7.007、6.453、10.063，P<0.05)，阳性预测值高于彩超检查(χ2=4.348，P<0.05)，特异度与单独检测无差异(P>0.05)。见表3、表4。

表3 不同检查方法诊断PPP合并胎盘植入结果(例)

表4 不同检查方法诊断PPP合并胎盘植入的效能比较(%)

2.5 不同类型胎盘植入血清AFP水平比较

穿透性胎盘组、粘连性胎盘组、植入性胎盘组血清AFP水平(405.67±53.85)ng/ml、(277.77±60.31)ng/ml、(281.62±60.99)ng/ml，组间有差异(F=29.214，P<0.05)，穿透性胎盘组血清AFP水平高于粘连性胎盘组、植入性胎盘组(P<0.05)，粘连性胎盘组和植入性胎盘组血清AFP比较无差异(P>0.05)。

3 讨论

PPP的病因主要是子宫内膜损伤和底蜕膜缺乏造成胎盘供血不足，胎盘向子宫下段和宫颈内口扩张，若胎盘附着于子宫下段内膜薄弱处，绒毛不断侵入易形成胎盘植入。彩超对前置胎盘的诊断率高达100%，但对于胎盘植入的诊断缺乏客观标准，依赖于医师的经验和认知，极易造成漏诊[6]。本研究发现单独彩超检查诊断PPP合并胎盘植入的灵敏度为63.9%，准确率为66.5%，诊断效果不十分理想，仍需进一步提高。

AFP在孕早期由卵黄囊合成，妊娠6周开始由胎儿肝脏合成，妊娠12～15周达到高峰，产后2周内逐渐恢复至正常水平[7]。有研究表明血清AFP对胎盘植入有一定的诊断价值，与彩超联合可明显提高检出率[8]。本研究结果显示植入组血清AFP水平显著高于非植入组和对照组，可能与胎盘植入导致胎盘屏障受损，胎儿AFP进入母体导致孕妇血清AFP异常升高有关。ROC曲线分析显示，单独血清AFP诊断PPP合并胎盘植入的诊断价值较低，可能与AFP也作为胎儿唐氏筛查的检测指标有关。本研究还发现穿透性胎盘组血清AFP水平明显高于粘连性胎盘组和植入性胎盘组，与李萍[9]等人的研究结果一致。

CK广泛存在于人体肌肉、心脏等器官的胞质和线粒体中，参与ATP合成和转运、肌肉收缩等。生理状态下血清中CK含量较低，当肌肉发生损伤时大量CK释放入血，其浓度升高的幅度取决于肌肉损伤程度[10]。本研究中植入组血清CK水平显著高于非植入组和对照组，与刘彬[11]等的研究结果相同，可能是发生胎盘植入时子宫肌细胞受损，释放大量CK入血使其浓度明显升高所致。ROC曲线显示，血清CK的诊断灵敏度高于AFP，特异度低于AFP，而两者联合具有更高的诊断效能，明显高于单独检测，与文献报道一致[12]。

本研究对彩超、AFP和CK联合检查的灵敏度、阴性预测值、准确率均高于单独检测，阳性预测值更高，提示多种方式联合检查可有效提高对PPP合并胎盘植入的诊断准确性，减少误诊和漏诊，有更高诊断价值。