人工流产高危因素和重复人工流产高风险因素动态监测

张媛媛 陈素文 王 珺 徐 硕

首都医科大学附属北京妇产医院(100006)

人工流产的高危因素直接关系术中、术后并发症的发生及转归。甄别服务对象有否人工流产和发生重复人工流产的高风险因素，是落实人工流产后避孕服务中的关键环节[1]。本研究统计并分析2019年和2020年2—4月本院人工流产妇女高危因素及重复人工流产高风险因素的变化。

1 材料与方法

1.1 资料来源

收集2019年2—4月于本院行人工流产妇女共1012例(2019年组)及2020年同期人工流产妇女899例(2020年组)临床资料，对象年龄17～48岁，妊娠时间35～95 d。

1.2 研究方法

分析不同年份相同时期内人工流产妇女高危因素及重复人工流产高风险因素的变化。人工流产高危因素和重复人工流产高风险因素判定标准参照相关标准[1]。当同一妇女有多个高危或高风险因素时，则分别记录所有高危及高风险因素。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0行数据分析。计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

2020年组非本地户籍人口占比明显高于2019年组，未婚、大专以下文化程度者占比较2019年组下降(均P<0.05)。见表1。

表1 两组对象一般情况比较[例(%)]

2.2 人工流产手术高危因素比较

2020年组妊娠合并内外科疾患、半年内有1次人工流产及1年内有≥2次人工流产史者占比较2019年组增多(P<0.05)，年龄≤19岁或≥50岁和可疑或确诊的子宫异位妊娠占比下降(P<0.05)。见表2。2020年组高危因素种数构成情况与2019年组有差异(χ2=18.33，P=0.000)。见表3。

表2 两组人工流产合度高危因素情况比较[例(%)]

表3 两组对象人工流产合度高危因素种数构成情况比较[例(%)]

2.3 两组重复人工流产高风险因素

2020年组发生重复人工流产高风险因素列前3 位的为本次人工流产术后尚无计划使用长效可逆避孕方法、未婚或性关系不稳定、未与家人一起生活；2019年组为未婚或性关系不稳定、本次人工流产术后尚无计划使用长效可逆避孕方法、近期或已多次使用过紧急避孕药。见表4。重复人工流产高风险因素种数构成有差异(χ2=22.69，P=0.000)。见表5。

表4 两组发生重复人工流产高风险因素情况比较[例(%)]

表5 两组含重复人工流产高风险因素种数构成情况[例(%)]

3 讨论

动态了解人工流产高危因素和重复流产高风险因素的变化有利于及时制定相应的对策来提高手术的安全性和落实高效避孕服务指导，从而落实高危孕产妇管理的关口前移。

3.1 不同时期人工流产高危因素有明显变化

本研究结果显示，2019年和2020年2—4月稽留流产和剖宫产再孕是本院人工流产的主要高危因素。有报道，半年内有终止妊娠史或1年内有≥2次人工流产史或总计3次以上人工流产史是最常见的高危因素[2-4]，重复人工流产不再是人工流产的最主要高危因素，可能与近几年在全国范围内开展流产后关爱服务有关，流产后关爱服务使接受过人工流产的女性及时在医生指导下及时落实了高效的避孕措施，有效地减少了重复非意愿妊娠的发生[5-8]。

本研究结果显示，2020年2—4月剖宫产后再孕排在人工流产高危因素首位。剖宫产手术数量的上升是世界性趋势，在亚洲国家尤为明显[9-10]。我国的剖宫产率较高，特别是“二孩政策”的全面实施，使剖宫产史成为常见高危因素。2019年本院对“全面二孩”政策下重复人工流产现状调查与分析发现，已生育女性中剖宫产率为37.74%[11]。我国已经意识到剖宫产率居高不下的问题，并已采取相关措施降低剖宫产率；但产后避孕服务仍是我国妇幼保健和计划生育技术服务的薄弱环节，目前剖宫产再孕一直是与服务对象进行讨论并加以落实的重点问题。排第二位的人工流产高危因素为稽留流产，这与本院开展稽留流产相关特色工作和专病门诊有关，也与稽留流产呈逐年上升趋势，已成为临床一个常见疾病[12-13]有关。

2020年2—4月较2019年同期人工流产高危因素的主要变化：半年内有人工流产史和1年内有≥2次人工流产史者比例均明显上升。可能是因客观原因，获取避孕药具不方便，低效避孕方法广泛多次使用，导致非意愿妊娠增多，近期内重复流产有增多趋势。同时发现，2020年2—4月较2019年同期外地户籍者增多，可能与随着京津冀协同发展，本院曾接收大量北京周边的人工流产患者有关；而因2020年2—4月高危转诊受限，可疑或确诊子宫异位妊娠较2019年同期明显降低。我国人工流产呈低龄化，19岁以下青少年所面临的生理和心理问题与成年人不同，更易发生无保护的性行为[14]。

3.2 不同时期重复人工流产的高风险因素发生变化

研究显示，在人工流产妇女中，半数以上有人工流产史，重复人工流产率为55.9%[15]。发生重复人工流产的高风险因素是人工流产后关爱(PAC)重点关注对象。文献报道，2018年本院重复人工流产占人工流产总数的45.15%，虽然略有下降，但是在已生育女性中重复人工流产高达61.76%，3次以上人工流产占14.3%[12]。本研究发现2020年非意愿妊娠及已婚人工流产者比率较2019年增多。如何帮助已婚已育者在非意愿妊娠人工流产时落实高效避孕方法，避免重复流产显得尤为重要。2020年2～4月重复人工流产高风险的首位因素，由2019年的未婚或性关系不稳定(64.3%)转变为本次人工流产术后尚无计划使用长效可逆避孕方法(56.9%)。对于未婚或性关系不稳定者，仍然强调针对性地进行单独咨询，科普教育为主，在服务过程中，即刻落实高效避孕，预防意外妊娠，加强其自我保护意识；同时务必告知获取避孕药具渠道和方法。对于人工流产术后尚无计划使用长效可逆避孕方法者， 建议周期性服用COC，并要求服用者有较高的依从性。

不同时期，人工流产高危因素及发生重复人工流产的高风险因素均发生了显著变化，为了精细管理高危人工流产，需要动态监测并分析高危因素变化； 对高危人群有针对性地管理，对目标人群进行多环节关注并保持持续跟进。