院前延迟对急性前壁心肌梗死急诊介入治疗患者心功能的影响

夏霏 丁宁 苗志林 杨丹 韩杨

1中国医科大学人民医院心血管内科（沈阳110000）；2沈阳市第六人民医院心血管内科（沈阳110000）；3营口经济技术开发区中心医院心血管内科（辽宁营口115007）；4中国医科大学附属第一医院心内科（沈阳110000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）多是由于冠状动脉血流突然中断，导致心肌缺血缺氧坏死的疾病。尽管随着早期再灌注手段的提高，目前AMI 患者的在院死亡率有所下降，但其远期出现心力衰竭、猝死等风险仍然存在［1］。其中，急性前壁心肌梗死由于梗死动脉支配区域较大，且与左室功能密切相关，更易造成严重的心功能障碍［2］。目前，院前延迟现象普遍存在，可能影响心肌梗死患者心功能及预后。本研究旨在探讨院前延迟对急性前壁心肌梗死行介入治疗术后患者心功能的影响。

1 对象与方法

1.1 对象连续收集2018年6月至2019年3月于我院就诊且行急诊介入治疗的急性前壁心肌梗死患者57 例，其中男40 例，女17 例。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准（1）首次发病；（2）18 岁以上男性及非孕期女性；（3）急性前壁心肌梗死且接受急诊介入治疗；（4）患者接受本研究方案且能够签署知情同意书。

1.2.2 排除标准（1）既往有心肌梗死病史；（2）罪犯血管非前降支血管；（3）伴有严重肝、肾功能不全；（4）既往行冠状动脉支架植入治疗或旁路移植术；（5）伴有心脏瓣膜病、肥厚性心脏病、心包炎。

1.3 方法入选患者按照我院胸痛中心绿色通道救治流程，根据我国《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［4］及《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》［5］进行治疗。术前收集患者一般资料及心电图、血液化验情况。根据患者发病至到达我院时间，即院前延迟时长的不同分为6 h 以内（短延迟）组及6 ～ 12 h（长延迟）组。术后次日、1 周及6 个月行心脏超声检查评估心脏功能。

心脏超声及心功能测定：心脏超声应用GE Vivid E9 超声诊断仪，配有EchoPAC 工作站。计算LVEDD、LVEDVI、LVESVI、LVEF。出左室长轴切面应变（GLS⁃LAX）、心尖四腔心应变（GLS⁃A4C）和心尖两腔心应变（GLS⁃A2C），并计算左室整体平均应变率（GLPS⁃ AVG）。左室心肌二维整体纵向应变（GLS）⁃20%视为正常［6］。

记录患者临床转归，包括术后1 周内主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率，即心源性死亡、卒中、再发心肌梗死。对患者进行6 个月门诊随访，收集患者6 个月的MACE 发生率及心衰再住院情况。

所有患者均签署知情同意书，该研究方案经辽宁省人民医院伦理委员会批准。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以（）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验及Fisher 精确法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较比较两组患者一般资料及入门至球囊扩张时间（door to balloon time，DTB时间）、SYNTAX评分等差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 患者一般资料Tab.1 General data of the patients 例（%）

2.2 术后指标比较评价两组1 周内肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK⁃MB）峰值及超敏肌钙蛋白T（hypersensitive troponin T，hs⁃TnT）峰值，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间术后次日超声差异无统计学意义（P＞0.05）。LVEF 差异有统计学意义（P= 0.02）。术后1 周超声LVEDD两组差异无统计学意义、余超声指标差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 患者术后主要指标Tab.2 Postoperative indicators of patients x±s

2.3 不良事件比较术后1 周内患者主要不良心血管事件发生情况在两组间差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 术后1 周内患者MACE 事件Tab.3 MACE events occurred in patients within a week 例

2.4 术后6 个月随访情况术后6 个月门诊随访提示无再发MACE 事件，组间6 个月再住院率差异无统计学意义（P＞0.05）。超声及左心室应变差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 术后6 个月内患者再住院及超声心动图指标Tab.4 Rehospitalization and echocardiography within 6 months ±s

表4 术后6 个月内患者再住院及超声心动图指标Tab.4 Rehospitalization and echocardiography within 6 months ±s

心衰再住院（例数）LVEDD（mm）LVEDVI（mL/m2）LVESVI（mL/m2）LVEF（%）GLS⁃AVG短延迟组（n=31）3 49.78±3.62 59.29±11.90 34.62±10.60 44.27±6.9 16.84±2.91长延迟组（n=26）7 51.26±4.5 67.38±17.00 41.21±12.92 38.7±5.7 14.09±3.15 P 值0.08 0.18 0.047 0.047 0.003 0.002

3 讨论

3.1 院前延迟能够更好的心脏缺血时间尽管目前急性心肌梗死的总体死亡率较前有所下降［5］，急性心肌梗死后患者中出现无症状左心室收缩功能障碍的比率仍高达30%～60%［7-8］。在既往研究及指南推荐的DTB 时间［9-11］未能尚不能完全反应心肌缺血时间，此后研究［12］发现，高风险患者的延迟和死亡率之间存在相关性。本研究以LVEF 及GLS 变化作为主要临床终点进行分析，支持并补充了既往研究。同时表明，院前延迟能够更好的反应心肌梗死对心功能的影响。另有研究［13-14］与本文观点相似，认为发病时间至球囊扩张时间（symptom onset to balloon，STB）是一个比DTB 时间更好的预测30 d 死亡率和梗死面积的指标。目前，我国STB 时间明显长于其他国家［15］，提高群众对急性心肌梗死的就诊意识，缩短院前延迟，尤为重要。

3.2 院前延迟与远期心脏功能亦相关既往研究显示在STEMI 术后1年内心衰住院与全因死亡和1年以上心衰住院的高风险独立相关［16］。本研究尽管随访时间小于上述研究，仍提示减少院前延迟，可以使急性前壁心肌梗死患者获得短期及6 个月的心脏功能获益。

3.3 左室应变与LVEF 评估急性前壁心肌梗死左室功能结果存在一致性急性心肌梗死在急性期就已经出现心室收缩功能的障碍，前壁心肌梗死对心室功能影响尤为明显，其发生心室功能障碍的风险较其他心肌梗死增加1.9 倍［2，17］。目前评估左室收缩功能的主要指标是LVEF，是从心脏的容积变化来评价左室的整体收缩功能，而GLS 是从心肌运动的角度评价心脏的整体收缩功能，二者相辅相成［18］。本研究显示在应用两种方法评估左室收缩功能，更确切的表明急性前壁心肌梗死患者在短延搁组能够在近期可获得更好的心功能改善。

本研究结果显示减少院前延搁时间能够改善急性前壁心肌梗死患者1 周及6 个月内左室功能。本研究为单中心研究，样本量有限，因此目前所得结论仍需更多随机对照研究及大样本研究证实。