老年2型糖尿病患者并发骨质疏松的危险因素分析

郭玉珠 黄爽

有研究数据显示[1]，2型糖尿病(T2DM)患者发生骨折风险高出非糖尿病患者30%~50%，而我国2型糖尿病患病率超过10%，糖尿病患者数量居全球首位[2]。糖尿病除极易诱发各种血管疾病外，对骨骼系统损伤严重，据统计，2/3糖尿病患者存在骨密度(BMD)下降[3]，而糖尿病与骨质疏松(OP)密切相关，OP是老年T2DM患者常见的慢性并发症[4]。此外，修双玲等Meta分析发现[5]，T2DM合并OP是临床并发、易发骨折的全身性代谢性骨病，损害骨显微结构，增强骨脆性，降低骨量，是导致骨折率与致残率高发的重要原因[6]。但T2DM合并OP患者早期常无任何症状，易被忽视，直至病程发展至中后期，产生骨折、畸形、骨骼疼痛等症状[7]，若不尽早治疗，待发生骨质疏松，会产生无法逆转的危害。鉴于此，本研究探讨老年T2DM患者并发OP的相关危险因素，进而为临床诊治提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月—2019年12月在医院接受住院治疗的201例老年T2DM患者为研究对象，男129例，女72例；年龄62~82岁，平均71.52±5.07岁。纳入条件：符合《中国2型糖尿病防治指南》[8]内有关T2DM诊断标准；年龄≥60岁；患者与家属自愿参与本次调查，且积极配合疗护。排除条件：合并严重器质功能不全、肿瘤疾病；合并甲状腺、甲状旁腺、肾上腺等原发性疾病、骨代谢内分泌系统疾病；近6个月内服用皮质类固醇激素、维生素D或钙剂等；合并糖尿病酮症酸中毒等相关并发症；非T2DM所致OP。其中85例患者并发OP作为病例组，未并发OP患者116例作为对照组。

1.2 调查内容及方法

调查内容：①基本资料包括性别、年龄、BMI、吸烟史、是否贫血等；②病情资料包括糖尿病病程、低握力、是否有维生素D代谢异常等；③实验室指标包括糖化血红蛋白（HbA1C）、血肌酐（SCr）水平、血磷（P）、四肢骨骼肌质量指数(ASMI)。④指标检测与评估包括低握力诊断标准、实验室HbA1C、SCr、P以及ASMI测定。其中低握力诊断参考亚洲肌少症诊断标准[9]，若女性<18 kg，男性<26 kg，则可判定为握力低；使用ADVIA2400全自动生化分析仪测定糖化血红蛋白（HbA1C）、血肌酐（SCr）水平、血磷（P）；采用双能X线吸收仪测定患者骨密度与肌肉质量，首先计算四肢骨骼肌质量(ASM)=双上肢骨骼肌质量(kg)+双下肢骨骼肌质量(kg)，接着计算四肢骨骼肌质量指数(ASMI)=ASM(kg)/身高(m)的平方[10]，最终以肌肉含量减少诊断截值为ASMI男性<7.18 ,女性<5.73作为判定依据；是否贫血评判[11]：根据WHO贫血成人判定标准若女性Hb<120 g/L，男性Hb<130 g/L判定为贫血。

1.3 2型糖尿病诊断标准

根据美国糖尿病协会(ADA)制定的T2DM诊断标准[12]：存在以下任一状况可判定为T2DM：随机血糖水平≥11.1 mmol/L；FPG≥7.0 mmol/L；口服糖耐量试验(OGTT)2 h血糖水平≥11.1 mmol/L。

1.4 骨质疏松症诊断标准

参照WHO有关标准[13]：使用双能X线吸收法(DXA)测定T值，若>-1代表骨量正常，-1≤T值≤-2.5代表骨量减少，<-2.5判定为骨质疏松症。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.00统计学软件对数据进行统计分析，单因素分析时，计数资料组间构成比较采用χ2检验；计量数据采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。多因素采用Logistic回归模型。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响老年T2DM患者并发骨质疏松的单因素分析

单因素分析结果显示，性别、年龄、BMI、握力水平、吸烟史、ASMI、血磷浓度、维生素D代谢异常、贫血是影响老年T2DM患者并发骨质疏松的因素（P<0.05），见表1。

表1 影响老年2型糖尿病患者并发骨质疏松的单因素分析

2.2 影响老年2型糖尿病患者并发骨质疏松的多因素Logitic回归分析

多因素Logitic回归分析显示，年龄≥75岁、低握力、HbA1c≥7.5%、女性、ASMI、贫血是影响老年T2DM患者并发骨质疏松的因素（P<0.05），见表2。

表2 影响老年2型糖尿病患者并发骨质疏松的多因素Logitic回归分析

3 讨论

有研究表明[14]，T2DM合并OP发病率超过60%，同时患多项慢性病会加速OP的发展进程，增加骨质疏松性骨折风险。概括多项指南与证据，总结并发OP机制，可归为如下4点[15]：①T2DM患者血糖控制欠佳，骨细胞活性与骨形成转化降低，骨密度减少；②长期偏高血糖致使维生素D代谢异常，影响骨代谢；③T2DM后期多饮食或体重异常、合并肾病等增加尿液排出钙质，易诱发低钙血症；④T2DM基因序列特定位点过度表达使低密度脂蛋白受体活性提升，代谢异常；⑤T2DM与OP复杂关系，骨形成与骨微环境受T2DM影响发生整体改变，老年T2DM患者骨密度降低50%~75%[15]。在此基础上，本研究纳入201例老年T2DM患者，探讨其并发OP独立影响因素为年龄≥75岁、低握力、HbA1c≥7.5%、女性、ASMI偏低、贫血等；BMI≥24为影响OP发生的独立保护因素。具体讨论如下：

（1）高龄：年龄≥75岁与T2DM并发OP高风险有关（OR=4.600），原因可能是老年患者随年龄增长，生理储备功能进行性降低，稳态维持及机体适应能力显著不足。

（2）女性：本调查发现，女性为老年T2DM患者OP发生的独立危险因素（OR=1.923），考虑原因在于女性经历绝经期，雌激素浓度迅猛降低，骨组织丧失雌激素保护，导致骨吸收多于骨形成，易发生OP。

（3）糖化血红蛋白(HbA1C)：HbA1c是临床反映近3个月血糖调控有效指标。HbA1c≥7.5%是并发OP重要危险因素（OR=3.350），原因为HbA1c超过7.5%代表机体血糖调控水平低，体内长期高血糖会破坏破骨细胞，诱导骨吸收，进一步对肌肉骨骼系统，以及心血管、血液、内分泌系统产生负面影响[16]。

（4）低握力：本研究结果显示，低握力为老年T2DM患者并发OP的独立危险因素（OR=2.162），原因在于低握力反映低肌活动，会弱化骨骼负荷力，抑制骨吸收并促进成骨，降低肌力。这与有关报道提出[17]握力较高可延缓腰椎或股骨颈骨量流失一致。

（5）四肢骨骼肌质量指数(ASMI)：老年T2DM患者低ASMI是OP独立危险因素(OR=2.555)，究其原因，曹宗锐等研究证实[18]ASMI和骨密度呈正相关，骨密度会影响骨骼钙含量、胰岛素分泌等，ASMI数值越低，OP发生风险越高。

（6）贫血：贫血是影响T2DM合并OP的独立危险因素(OR=5.275)，分析原因贫血预示低血红蛋白水平状况，血红蛋白作为运输氧气蛋白质，低氧血症会引发OP，增进氧化应激与细胞酸化，严重影响骨形成与重塑。

鉴于上述6项独立影响因素，对高龄、评估为低握力T2DM患者定期采用骨密度仪、定量CT等体检并监测骨密度，向患者及亲友提供疾病重要监测指标与相关知识辅助资料，提升自我保健知识；指导患者进食高铁、高维生素、高钙、低淀粉类膳食，监测维生素D或其他微量元素，预防贫血；鼓励患者适当户外活动，增加骨密度。

综上所述，老年T2DM患者并发OP风险偏高，其独立影响因素包括年龄、性别、握力水平、HbA1c含量、ASMI值、贫血等诸多因素，临床应尽早予以风险评估，并针对影响因素予以个体化干预，防护OP及相关并发症的发生。