新冠肺炎疫情常态化下SOP在发热门诊预检分诊中的应用价值

王霞 马琛 李冉 刘永哲

标准化作业程序（SOP）[1-2]是在作业系统调查分析的基础上，将现行作业方法的每一操作程序和每一动作进行分解，以科学技术、规章制度和实践经验为依据，以安全、质量效益为目标，对作业过程进行改善，从而形成一种优化作业程序，逐步达到安全、准确、高效、省力的作业效果。从现有研究成果来看，医疗领域的SOP主要应用在急诊分诊、器械管理、治疗护理等领域，突发性疫情的稀缺性导致在疫情分诊SOP方面的研究并不多，但疫情的严重性又急迫要求建立起科学规划、快速响应的SOP系统，尤其是中、大型医院大多担当疫情防控责任，发热分诊系统的完备性直接关乎整个城市对疫情控制的有效性。随着疫情常态化、经营成本、资源利用等原因，发热门诊的功能和作用逐渐趋于弱化[3-5]，新型冠状病毒感染患者多样性增加，医院内交叉感染的风险增加，预检分诊的复杂性增加。因此，本研究基于本次新冠肺炎疫情的防治，以首都医科大学附属北京朝阳医院发热门诊为对象进行了“新冠肺炎疫情事件下预检分诊系统的SOP”的实践，并根据本次疫情的区域特征、医院投入资源等现实情况进行了改进，在发热患者排查、跟踪、反馈、评估等方面取得了很好的成效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年10月12日—2021年1月31日首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科发热门诊作为研究场所，确定参与预检分诊护士20名为研究对象，其中主管护师1名，护师19名；研究生1名，本科10名，大专9名；全部人员平均年龄33.5岁，平均拥有12年的护理经验。

1.2 发热门诊预检分诊SOP

1.2.1 成立预检分诊SOP建设项目组 本研究项目组由感染和临床微生物科发热门诊护士长、发热门诊组长、科室疫情防控骨干人员组成，相关责任如下：①项目组长由护士长担当，负责资源的统筹安排和组织、对SOP流程的制订内容进行把关、审核；②由门诊组长负责预检分诊SOP的培训以及考核；③标准化的流程内容制订者由本科室疫情防控骨干担当，具体职责为舆情监测、与医院防控组对接、在医院防控制度规范的基础上进行发热门诊预检分诊SOP的制订与相关信息的反馈。

1.2.2 制定预检分诊SOP预检分诊流程 根据北京市卫健委及我院防控办的疫情防控要求，为能够做到“实时回顾既往预检分诊筛查、编制常见状况的处理规范手册、定期评估筛查可能存在的风险点”，本研究以《北京新型冠状病毒肺炎疫情防控工作领导小组医疗保障组文件（京防组医发【2020】11号）》文件为依据对预检分诊各个重点环节进行SOP的建设，如发热门诊根据普通发热患者、疫区接触史患者的不同健康码（黄码、绿码、红码）确定患者核酸等候、患者安排等差异化就诊流程，并在就诊现场使用流程图的方式加以明示，最大限度减少风险接触，用来指导每一个环节的分诊、处理工作。发热门诊的预检分诊子流程设计如下：

1.2.2.1 人工分诊 问诊是SOP的第1个环节，从2020年10月12日起由当班护士在本科室规定地点按照SOP问诊要素表（见表1）进行严格把关，并在发热患者登记本上对每位就诊患者做好相关信息登记。

表1 SOP问诊要素表

问诊的结果决定预检分诊的研判结果和对应流程。如对存在“发热/呼吸道症状/腹泻”症状特征的患者根据“未出京及非中高危、中高危（绿码）”做正常“1+3”项目（血常规，肺部CT，核酸咽拭子，核酸抗体）；对“境外及港澳台/红黄码/高危工种”通过外通道进入就诊地点；对不存在“发热/呼吸道症状/腹泻”症状特征的黄码患者做正常的“1+3”项目，对“未出京及非中高危地区”或绿码执行愿检尽检，对红码和境外及港澳台（小于28 d）患者由外通道进入隔离诊室，详细流程见图1。

图1 预检分诊流程图

需要说明的是：①在进行预检分诊时，对从事进口物流、冷链运输等高危工种需重点记录。②呼吸道症状是指：鼻塞、流涕、喷嚏；咽喉肿痛、声音嘶哑；咳嗽、咳痰；喘息、呼吸困难。③隔离诊室是指单独设立了一个独立的诊室，潜在患者被预检分诊的护士筛选出来后，不进入门诊大楼大厅，而是从外面通道直接进入应急隔离诊室（本单位门牌号为105），进行单独隔离看诊。

1.2.2.2 扫码分诊与处置策略 疫情的过程具有持续性、不确定性，难以准确判断疫情的突发地，因此，为做到“以不变应万变”，在需要制定“普通发热门诊”和“局地疫情发生后发热门诊”2个流程，并指定相应的处置策略。

第一，坚持普通发热门诊流程与局地疫情发生后发热门诊流程双流程。

（1）普通发热门诊流程及处置策略：普通发热门诊流程是指没有发生局部疫情或中高风险地区的流程，在流程的伊始，首先需要根据扫码结果进行分类，对黄码、红码患者要进入应急隔离诊室就诊、询问病史并查体；对绿码患者询问和测量体温后进入诊室就诊、询问病史并查体。下一步骤是对进入诊室的患者进行必做（1+3）项目，根据检验结果结合健康码颜色采取不同的流程，其中，对于核酸阳性患者要转入定点救治医院。具体内容见图2。

图2 普通发热门诊流程及处置策略

（2）局地疫情发生后发热门诊流程及处置策略：局地疫情发生后发热门诊流程是指当全国某些局部地区发生疫情之后，为能够做到及时筛查而采取的应诊流程和处置策略。具体内容见图3。

图3 局地疫情发生后发热门诊流程及处置策略

第二，开辟发热门诊的公共应急诊室。针对国内局部地区持续存在新冠肺炎疫情波动、局部爆发的风险，当出现既往确诊新冠肺炎患者或无症状感染者、无明确原因新冠病毒 IgM（+）患者、居家隔离患者及有敏感地区旅居史患者，在充分评估患者病情的基础上，确有就诊需求时启用公共应急诊室，即将此类患者与门诊患者、发热门诊患者进行分区管理，具体处置策略包括：①当既往确诊新冠肺炎患者或无症状感染者有“无7 d内新冠病毒核酸IgM抗体阴性结果证明资料者”可进行正常专科就诊，无证明资料患者与无明确原因新冠病毒 IgM（+）患者和居家隔离患者及有敏感地区旅居史患者共同转入“公共应急诊室”就诊。②“公共应急诊室”就诊后，根据挂号性质不同采取不同的策略，其中，对挂感染科普通门诊号患者，完善“1+3+2”次核酸检查后提交院级专家组评审；对挂相应专科普通门诊号患者，完善新冠病毒核酸+抗体检测后由专科处理。

1.2.3 SOP的实施与改进 对于预检分诊SOP实践过程中出现的问题、困难进行详细调查，收到反馈意见后，在问题和解决方式都已明确的状况下对作业清单内容进行修订，如此持续改进流程。

（1）培训：培训是SOP系统实施最为重要的一环，执行效果的好坏与SOP的执行者关系密切，因此，由发热门诊组长面向本科护士专门进行 SOP内容、执行要点等方面进行培训和传达，并随时收集实践中的反馈意见。

（2）信息管理及数据上报：SOP的一项重要产出就是患者相关信息和数据，能否及时发现潜在风险取决于对信息和数据的归纳、整理、分析。因此，严格做好发热患者及有流行病学史人员的信息登记工作，就诊病例常规记录的信息要保持完整性和准确性，以做好重点人群管控和排查，并于每日00：00汇总上报，核查分诊准确率，严防漏诊现象。

（3）统一发热患者的管理 ：在对患者的管理上，指派专门人员做到持续跟踪，在独立通风区域设置新冠病毒核酸筛查等候区，满足条件的患者在新冠病毒核酸检测等项目完毕后在该区域内等待结果，待结果出来除外新冠病毒感染后方可离去。

1.3 观察指标

分析SOP运行中漏诊、漏报和医务人员交叉感染情况，比较预检分诊护士对预检分诊SOP运行前后满意度和分诊时间。满意度：采用我院自行设计的“预检分诊SOP运行满意度问卷”评价，包括医务人员一般情况、社会地位、工作报酬、工作环境、管理制度、专业发展、安全感，共7个方面，25个条目，均采用Likert 4级评分，总分为0~100分，其中≥95分为非常满意，80~94分为满意，60~79分为一般，＜60分为不满意，满意率=（非常满意+满意）/总人数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用校正χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SOP运行效果

预检分诊SOP使用次数为9821次，运行期间漏诊、漏报病例为0（0.00%），医务人员交叉感染人数为0（0.00%）。

2.2 预检分诊护士对预检分诊SOP运行前后满意度比较

SOP运行后预检分诊护士对分诊流程满意率高于SOP运行前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 预检分诊护士对预检分诊SOP运行前后满意度比较

2.3 预检分诊SOP运行前后分诊时间比较

SOP运行后平均分诊时间短于SOP运行前，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 预检分诊SOP运行前后分诊时间比较（min）

3.讨论

根据《中华人民共和国传染病防治法》第五十二条[6]的规定，国家制定《医疗机构传染病预检分诊管理办法》[7]，其中对预检、分诊工作做出了详细的指导，各单位根据实际情况也相继制订了预检、分诊方案[8-9]。为将我科疫情期间的发热门诊预检分诊模式量化、细化、标准化，我们建立了预检分诊SOP并将这种方法贯穿整个发热门诊预检分诊过程始末，用来有效指导分诊过程地有序进行，效果如下：

3.1 完善了我院应对局部突发疫情时的发热门诊的工作流程

姜尔娜等[10]从发热门诊预检分诊处设立的环境和人员准备、岗位职责、工作制度、流程等方面对预检分诊工作进行了总结，并未涉及面对中高风险区域患者如何分流的介绍。刘文驰等[11]在疫情期间发热门诊的应急管理中也主要侧重于人力资源调配、全面培训、严格分区合理布局等，在明确预检分诊的工作流程中也未谈及具体患者分流、处置细节。SOP系统的建立，圆满应对了喀什、石家庄等地分散性疫情引起的冲击波效应，通过预检分诊标准化流程的建立，基于以往存在的问题的基础上进行流程设计、优化并建立，能做到早期准确识别新冠肺炎高风险患者，确保疑似感染患者提前预警分流，缩短无关人员的暴露时间。在SOP系统运行期间，对新冠肺炎患者无漏诊、无漏报、无交叉感染。自发热门诊预检分诊SOP运行以来，本系统历经了几次高风险的考验，漏诊、漏报病例为0，医务人员交叉感染人数为0。可见，SOP系统有力地支撑了本院疫情防控，确保了一方安宁。

3.2 提高了发热门诊预检分诊人员的工作效率和准确性

护理工作是由一系列有序的程序、流程活动组成，对于护理流程的细化，保证了流程、步骤规范一致有序地开展，提高了护理工作效率，保证了护理安全，提升了服务品质[12]；SOP系统则是将某一事项标准操作步骤、要求通过统一格式描述出来，用来指导和规范日常工作[13]的方法，两者有契合之处。自2020年10月12日—2021年1月31日，本系统最多经历11个高风险地区，77个中风险地区的局部疫情的考验，期间参与发热门诊预检分诊的护士共20名，预检分诊SOP使用次数为9821次，其中，中高风险地区黄码有症状患者5例，无症状患者63例；中高风险地区绿码患者656例；公共隔离诊区启用10次，漏诊、漏报病例为0，医务人员交叉感染人数为0。可见，发热门诊预检分诊人员的工作效率和准确性得到了有效提高，完满完成了任务。

3.3 提高了发热门诊预检分诊护士的满意度

在SOP运行之后，为从责任主体方面获得相应的评价，本文面向护士发放了“预检分诊SOP运行满意度问卷”，发出20份，收回20份，满意度为100%，可见，无论是护士还是患者都给予了非常高的肯定。主要体现在：①SOP的应用有效缩短发热门诊护士对发热患者、疫区患者的分类研判的时间，非新冠病毒感染患者快速分流至相应科室，提高患者就诊满意度。②在实施SOP的过程中，使护理流程和过程控制相互渗透，大大方便了分诊护士对患者情况进行判断，并为进一步的处理指明方向，提高了分诊的效率和准确性。③在流程图示中使用不同的颜色（绿色、黄色、红色）代表不同的健康宝扫码状态，将枯燥的信息变成彩色、高度组织性的图形，帮助记忆理解，方便分诊护士应用。④预检分诊护士通过不断反馈、定期评估，并根据疫情发展、疫区的变更、防控指导的更新，来完善流程，使其更加合理和优化，护士执行的永远是最合理标准的流程，就大大提升了护士在预检分诊时的自信心和执行力。

3.4 促成发热门诊预检处管理模式日臻完善

我院发热门诊是在借鉴国内对预检分诊和标准化作业流程的研究成果的基础上，采用归纳推理的方法，构建了发热门诊预检分诊标准作业流程。在预检分诊SOP执行中，未发现漏诊、漏报等情况，也未发生医务人员交叉感染、院内交叉感染情况，提高分诊效率和正确率的同时，在工作中出现问题可以快速找到问题产生的节点，明确是哪个环节出了问题，为护理质量管理提供依据，也便于分诊护士进行数据收集、信息的储存，进行科学研究。SOP运行前平均分诊时间为2.31±0.37 min，SOP运行后平均分诊时间为1.09±0.34 min，SOP运行后分诊时间明显缩短（P<0.05）。结果提示SOP运行通过统一、规范的分诊标准和流程，使护士直观地通过具体指标和指向进行分诊，缩短了分诊时间。

综上所述，发热门诊聚集着大量易感人群以及带菌者，人群集中并且患者停留时间较长，极易造成院内感染发生[14]，发热门诊是新冠肺炎诊断治疗的窗口，预检分诊工作有助于快速开展救治工作[15]。新型肺炎疫情常态化下综合性医院发热门诊预检分诊标准化程序（SOP）的建立确保了发热门诊预防、预警机构排查传染性疾病任务的顺利进行，达到了及时发现、隔离与上报的目的，实现了医护“零感染”，有效地控制疫情传播，同时提高患者及医护人员的满意度。SOP是一种科学方法，做的是前瞻性的基础工作，可以使日常护理工作更加有序和高效，拓宽护理管理者的工作思路，让知识多元化，管理规范化。这种不断加强并完善发热门诊预检处管理模式可推广至综合性医院发热门诊在疫情期间管理系统，有助于开展早期救治工作，保证人民群众生命安全。