以奥马哈系统为基础的康复促进干预方案在脑梗死后吞咽障碍患者中的应用

司晓娜 张晓娜 赖珊 曹俊丽

脑梗死（cerebral infarction,CI）为临床常见脑血管疾病[1]。患者病发突然，且脑组织缺血缺氧后导致中枢神经系统损伤，其恢复期较易出现吞咽功能障碍等后遗症，不仅是导致患者营养不良的主要原因，且还可增加感染、吸入性肺炎等并发症发生风险[2]。既往观点认为，CI后吞咽功能障碍应尽早采取康复训练，以促进神经元修复，而传统护理方法包括改变食物状态、营养干预等，虽可在一定程度上调理全身状态，但具有耗时长、对患者个人依从性要求高等缺点，干预效果欠佳[3]。随着研究的不断深入，其康复方法也逐渐增多，其中奥马哈系统由美国护理学家Karen Martin首次提出，最初应用于规范化访视用语中，后于90年代受到我国重视，得以在护理领域中不断发展[4]。因此，本研究旨在探究以奥马哈系统为基础的康复促进干预方案在CI后吞咽障碍患者中的应用，取得一定成果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年5月—2020年5月于我院接受治疗的102例CI后吞咽障碍患者为受试对象，纳入条件：确诊CI[5]；首诊洼田饮水试验超过3级；病情处于恢复期；首次发病。排除条件：合并精神类疾病；出现症状至入院时间＞48 h；生命体征不平稳；颅压过高；重度痴呆。按照性别、年龄、吞咽障碍分期、病灶部位匹配的原则分为观察组和对照组，各51例。观察组中男28例，女23例；平均年龄55.23±3.14岁；吞咽障碍分期：口腔期22例，咽期25例，口咽混合期4例；病灶部位：大脑皮层及皮层下12例，脑干35例，基底节区4例。对照组中男26例，女25例；平均年龄55.14±4.72岁；吞咽障碍分期：口腔期20例，咽期24例，口咽混合期7例；病灶部位：大脑皮层及皮层下11例，脑干37例，基底节区3例。两组干预前资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已获得医院伦理会员会批准，且患者均自愿签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 予以传统护理。待患者入院后需在48 h内与临床主治医师协商并确定营养支持方式，护理过程严格遵循无菌操作，密切关注其各项生命体征变化，在患者住院期间向其讲解吞咽康复训练方法，针对其病情发展给予常规药物治疗，保证每日摄入粗纤维10~25 g，饮食清淡少刺激，出院后定期电话随访。

1.2.2 观察组 在对照组基础上予以奥马哈系统为基础的康复促进干预方案。

（1）成立康复小组：组内护士长1名担任组长，神经内科护士4名，专科护士1名，神经内科主治医师1名，康复医师1名，共同制定护理计划，各司其责。院内每月1次吞咽障碍护理技能及奥马哈系统管理方法培训，记录考核成绩，对未合格护理人员进行二次培训。

（2）护理成效评价时间：评价时间为患者入院1 d、出院前1 d、出院后每间隔1个月，神经内科护士负责收集护理问题的同时自拟问卷进行成效评分，对患者每个阶段存在的问题给予先后排序，利用微信群随时掌握患者依从性与解决问题的态度。成效评分量表包括“C”（cognition）认知，“B”（behavior）行为，“S”（status）状况3个维度，均按照1~5分评分，共7个条目组成，总分为35分，分数越高代表患者护理计划实施效果越好，依从性越高。

（3）奥马哈系统评估：通过开会讨论、参考文献、分析病例特点等，分析影响CI吞咽障碍患者吞咽功能恢复不佳的原因，概括为社会因素（家庭及社会关系）、心理情绪（负性情绪）、生理安全（吞咽功能、肢体功能等）、健康行为（疾病健康知识、依从性）4大层面。结合CI后吞咽障碍患者临床特点及我院以往护理中出现的问题，制定问题分类评估表、护理计划、成效评分量表。根据患者的实际问题评估制定相应的干预措施，干预措施按知识水平、康复进程、个体化护理、随访督促4个方面制定。

（4）针对性干预措施：①健康教育：住院期间通过不断接触了解掌握患者个体化心理特点，查房期间一对一教育，介绍康复流程与疾病恢复情况，出院后社区团体健康教育，每月组织1次。②治疗和程序：给予患者直接及间接吞咽功能训练，包括发音运动（每日9:00及18:00，每天2次）、舌肌及咀嚼肌运动（三餐前，每天3次，每次5 min）、喉部收肌运动（每天2次，时间固定，每次10 min）。鼻饲前需保证体位正确，选择合适的胃管并密切关注其畅通状态，及时更换，30 min尽量不吸痰。③个案管理：对贫困患者，可通过寻求政府医疗或社会求助等减轻医疗负担；对文化程度低的患者除讲解疾病相关知识外还需向其介绍医保的意义与内容，指定相应医疗计划，必要时可寻求社区志愿者等辅助；对负性情绪强烈的患者可对其健康行为表示肯定，给予口头或物质奖励，以提高康复依从性，根据需要给予专业心理疏导。④监督：由护理人员分小组（每组8~12人）进行吞咽功能指导，频率为3次/周，15~30 min/次，小组内成员经过病例筛选，通过视频、PPT、亲身示范等途径进行，宣讲完毕后要求患者与病友及护理人员共同制定最后的吞咽功能计划，并于下次宣讲时核实成效与操作情况。

1.3 观察指标

（1）吞咽功能：标准吞咽功能评定量表（standardized swallowing assessment,SSA）[6]包括意识及不同阶段患者喉运动、吞咽时喘鸣情况检查，总分17~46分，得分越高吞咽障碍越严重，中文版吞咽功能评估量表（gugging swallowing screen,GUSS）[7]包括初步检查、直接或间接吞咽测试等，总分0~20分，得分越高吞咽功能越好。

（2）自护能力：自我护理能力量表（exercise of self-care a- gency,ESCA）[8]包含护理技能、自护责任感等4个维度，每条目均以5级评分，总分0~172分，得分越高自护能力越好。

（3）生活质量：脑卒中影响量表(stroke impact scale,SIS)[9]包括移动、交流等8个维度，每条目均以1~5分评分，得分（百分制）越高生活质量越好。

（4）日常生活能力：日常生活活动能力量表（activities of daily living,ADL）[10]包括躯体自理能力及工具性日常生活能力两部分，总分14~56分，得分越高日常生活能力越差。

（5）并发症：记录两组患者低蛋白血症、电解质紊乱等发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能评分比较

两组患者入院时SSA、GUSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；出院后6个月，观察组SSA评分低于对照组，GUSS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者自我护理能力评分比较

两组患者入院时ESCA各项评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；出院后6个月，观察组ESCA各项评分高于同期对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者自我护理能力评分比较（分）

2.3 两组患者生活质量评分比较

两组患者入院时SIS量表各项评分比较均差异无统计学意义（P>0.05）；出院后6个月，观察组SIS量表各项评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者生活质量评分比较（分）

2.4 两组患者日常生活能力评分比较

两组患者入院时ADL各项评分比较差异无统计学意义（P>0.05）； 出院后6个月，观察组ADL各项评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者日常生活能力评分比较（分）

2.5 两组患者并发症发生率比较

观察组误吸发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而其他并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

CI作为临床最为常见的脑血管系统疾病，其具有较高的发病率及致残率，且恢复期较易出现吞咽障碍，进而引发营养不良、脱水、窒息等严重并发症，需引起重视[11-12]。现代医学认为CI后吞咽功能障碍的发生是因为延髓麻痹或皮质脑干束损伤导致，尽早给予康复治疗可有效改善脑缺血缺氧，促进神经功能恢复，减少并发症[13-14]。

迄今为止，CI后吞咽障碍护理尚未形成统一标准[15]。早期康复训练可利用中枢神经系统可塑性有效提高患者日常生活能力及吞咽功能，而考虑常规护理中对患者吞咽功能的训练仅涉及口头教育与指导，患者依从性较差，无法达到尽早改善中枢神经系统的效果[16-17]。奥马哈系统将患者的护理问题分为4大领域，42个分类，并对应76个解决问题的方法，为临床护理工作提供思路的同时，可有效提高护理人员循证思维能力，提高护理质量及效率[18]。现临床有关该护理模式在其他疾病中的良好干预效果已有报道，隋伟玉等[19]学者利用该护理模式干预2型糖尿病患者，结果发现其可显著提高患者生存质量及知识水平，进而有利于病情转归。

本研究结果显示，观察组干预后的SSA量表、ADL量表评分低于对照组；而GUSS量表、ESCA量表、SIS量表评分均高于对照组，提示以奥马哈系统为基础的康复促进干预方案较常规护理更有利于患者自护能力的提高，从而有效改善其吞咽功能的同时，提升生活质量与日常生活能力，分析原因，

可能是因为该护理方案的实施是通过查阅文献在以往研究的基础上结合我院CI后吞咽功能障碍患者的实际情况制定的护理计划，具有一定可信度的同时可操作性较强，对CI后吞咽功能障碍患者进行多层面状态个体化评估，寻找患者吞咽功能恢复不佳或康复依从性较差的原因，以得到的结果作为参照，从知识水平、康复进程、个体化护理、随访督促4个方面开展，提供患者个体化护理方案，且通过知识宣教、心理疏导、家属支持、同伴监督等多模式辅助患者执行护理计划，以此提高患者自护能力的同时改善其吞咽功能，做到早期正确的康复训练。而早期康复训练针对患者吞咽功能障碍展开系统化训练，可调动患者自主进食的主动性，进而尽早拔除鼻胃管治疗，以提高吞咽功能的同时，防止肌群萎缩，有利于康复，从而综合性提高其生活质量。另外，观察组误吸发生率更低，该结果的产生一方面证实以奥马哈系统为基础的康复促进干预方案并不会增加临床相关并发症的发生，另一方面表明其还可在一定程度上降低临床误吸发生风险，考虑可能是因为王书秀等[20]学者认为常规护理中患者胃肠道动力明显不足，且进食时体位的纠正效果不佳、胃管规格、鼻饲速度等选择不适宜等均可导致反流误吸，而以奥马哈系统为基础的康复促进干预方案通过系统化的护理计划，以改善上述问题为标准，从而有效降低其发生风险。综上所述，给予CI后吞咽障碍以奥马哈系统为基础的康复促进干预，不仅可提高其吞咽功能及自护能力，还能提升日常生活能力，改善生活质量。