标准化病人联合案例教学法应用在外科学临床教学中的效果分析

余立权，万圣云，谢胜学，余忠山，盛守琴，徐 弘，张 松，汤 铜（通讯作者）

（1安徽医科大学第二附属医院普外科 安徽 合肥 230601）

（2安徽医科大学第二附属医院教学管理部 安徽 合肥 230601）

标准化病人（standardized patient, SP）是培养医学生临床技能和医患沟通能力的一种重要载体，能够准确、逼真地模仿病人临床症状和体征，具有受检者、评估者和指导者综合职能，由住院医师担任。案例教学法（case based learning, CBL）在学生掌握某种疾病基本知识后，教师利用典型的案例，使学生对案例进行深入地分析，再指导分析解决问题。CBL与SP教学法相结合是外科实践教学的探索，住院医师将教学中典型病案的各个模拟角色进行情景重现，师生互动运用相关知识和理论进行分析和探讨，使学生通过对典型病例进行分析判断以掌握基本理论，二者结合发挥案例教学的形象性具体性优点，同时具有SP情景模拟教学的实践性参与性优势，可使学生对相应疾病的诊治更深了解，提高学生与病人沟通能力[1]。教师的素质及其教育教学的能力是教育质量的决定因素之一，是教育问题的核心。教师要敢于探索并接受联合教学模式，重点培训教学过程中教师结合具体病案例培养学习的技巧，怎样引导学生发现问题、分析问题、解决问题的能力。让带教住院医师作为SP理解其角色转变，进行指导训练，使SP完全掌握所需要扮演的角色。要求以常见病多发病为主，具体案例及SP人选问题经周密筹划、反复论证，制定出具体案例和相对固定的SP[2]。利用比较典型的案例，使得学生能够身临其境，对案例进行深入地分析。组织观摩教学，监督教学质量，落实教研室集体备课制度、试讲及听课制度等。

1.资料与方法

1.1 一般资料

抽取2020年1月—12月在安徽医科大学第二附属医院普外科实习的临床医学专业学生80名，两组在临床教学开始前选派1名主治医师对所有实习生进行教学目的、任务的讲解。采用随机数字表法分为两组即研究组和对照组，每组各40名学生，其中研究组男生19名，女生21名，平均年龄（21.85±0.58）岁；对照组男生20名，女生20名，平均年龄（21.80±0.65）岁。两组学生在学校外科学理论课及基础课程考试成绩、性别、年龄等方面无显著差异（P＞0.05），存在可比性。两组学生均由同样的临床教学经验丰富、高中初级职称医师组成的临床教学团队教学，且实践学习病种及课时数基本相等。教材选用国家卫健委统编第9版《外科学》，以教学大纲要求为指导，并结合临床执业医师考试的基本要求作为参考内容。

1.2 研究方法

1.2.1 研究组 采用SP结合CBL教学模式教学，分为3个步骤：（1）教师取特定的疾病种类讲授理论知识，在课前针对案例提出问题，要求学生针对案例及问题进行课前预习，查阅课本文献资料。（2）教师在授课过程中，以“教师为主导、学生为主体”为理念，针对案例重点内容进行讲解，然后提出问题并积极引导学生发现问题、分组讨论（讨论内容包括查体、辅助检查、诊断、鉴别诊断、诊疗方案等）。（3）根据选定的特定临床病例，对带教医师培训成为合格的SP，然后模拟真实临床诊疗过程，让研究组学员接诊SP,由作为SP的教师对学员的完整诊疗过程进行评价。（4）在完成模拟诊疗后，由教师按照大纲组织学生进行交流讨论，对该SP的诊治进行分析。最后对讨论结果进行总结并由带教教师组进行考核及指导。

1.2.2 对照组 采用传统讲授式教学法（lecture-based learning, LBL）教学，严格按照教学大纲的要求进行培训，包括病史采集、临床病例分析、大病历书写及临床技能实践等内容。通过教师来调节课堂气氛和授课的质量，使大多数学生掌握所学知识，完成教学任务。最后进行汇报，由教学小组进行考核总结。

1.3 教学效果评价

对两组学生进行评价，考核内容分为基本理论知识、临床实践能力和问卷调查3个部分：（1）基本理论考试：试卷采用百分制，由2名教师共同完成对试卷评分。（2）临床实践能力评价：由2名高级职称教师和3名中级职称教师组成的考评小组，评价学生对常见疾病的病史采集、体格检查、诊断方法及治疗方案的掌握情况。临床实践能力考核也采用百分制，考评小组评价成绩取均值得出此项考核分数。（3）教学问卷调查：包括学习兴趣提高、团队合作精神、操作能力提高、科室学习气氛提高、教师满意度和医患沟通能力等方面，完成CBL联合SP教学效果相比较LBL教学效果的信息反馈，统计比较结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据录入和统计分析，计量资料采用（±s）描述，组间对比采用t检验；计数资料采用百分率描述，组间对比采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 基本理论知识成绩评价

研究组与对照组在外科基本理论知识成绩方面比较无显著差异，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组基础理论知识成绩比较（±s，分）

表1 两组基础理论知识成绩比较（±s，分）

组别 人数 基础理论知识成绩研究组 40 86.23±4.25对照组 40 85.45±4.31 t 0.421 P 0.659

2.2 临床综合实践能力成绩评价

研究组临床综合实践能力考核成绩显著高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床综合实践能力成绩评价（±s，分）

表2 两组临床综合实践能力成绩评价（±s，分）

组别 人数 临床实践能力成绩研究组 40 90.70±2.45对照组 40 81.63±3.56 t 12.342 P 0.000

2.3 教学问卷调查评价

问卷调查两组的教学信息反馈，包括实习兴趣提高、团队合作精神、操作能力提高、科室学习气氛、教师满意度，医患沟通能力6个方面对两组各分发40份调查问卷，问卷有效回收率达100%，结果表明研究组在上述5个方面感受度显著高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组教学问卷调查评价比较[n（%）]

3.讨论

实践教学是学习外科临床理论知识、掌握临床操作技能的重要阶段，如何在外科学实践教学中对学生学习兴趣的激发、能力的培养、积极性的调动及思想的正确引导，培养出适应新时代社会发展需要的创新型、实用型医学人才SP与CBL的联合应用实践教学模式是理论学习和实践交替进行、相互结合的教学方法，是一种新的探索方式[3]。其以培养学生的实践技能和执业能力为核心，以教学方式的现代化、教学资源的多元化，实践方式新颖化为特点[4]。本研究提前介入以执业医师考核作为模拟评估体系，探讨SP与CBL的联合应用实践教学模式的可行性及效果。通过SP应用、案例分析、教学问卷反馈，及时发现问题以改善教考模式，拟构建一套适合本科生外科学实践教学、师生均易于接受的教学-考核-反馈体系[5]。

SP在国外医学院校中已广泛用于临床技能教学与考评，并将SP应用于客观结构化临床考试（objective structured clinical examination, OSCE）中[6]。与传统教学方法相比，SP教学使学生对相关知识的掌握更为牢固.提高了临床思维能力和医患沟通能力及应急处理能力[7]。但SP教学也存在局限性：SP的培训要投入时间和人力，培训病种也有限，难以全面考查学生基本理论知识，尚不能完全代替真实案例教学等[8]。在教学实践中，SP与真实病人案例联合示教、教学录像相结合可作为这一问题的解决方法[9-10]。CBL是在学习掌握基础知识后，教师首先要根据教学内容和目标以及学生的实际情况来选择典型的案例，指导学生思考及讨论来分析案例，从而最终解决问题的一种教学方法[11]。例如，在讲解胆囊结石胆囊炎相关知识的时候，可以列举典型结石性胆囊炎的发病与诊治过程，并且将案例提前发放给学生，使其通过查阅资料等方式对病例进行分析。然后教师根据实际案例情况，提问具体知识点，同时可鼓励学生对案例提出疑问。例如教师可提问学生：“如病人出现上腹痛情况，除了胆囊炎以外，还可能会与哪些疾病相鉴别？”“还需要做哪些辅助检查？”，以此来提问，使学生能够对案例进行深入思考，可有效拓展学生的视野，加强学生之间的交流互动及思维能力。最后进行分析讨论与总结案例，使学生能充分掌握疾病的基础知识，加强对疾病的了解，为其后的临床工作奠定基础[12]。

SP与CBL的联合应用实践教学模式是外科学实践教学的新探索，将教学中典型病案的各个角色进行充分模拟病情情景重现[13]。师生互动运用相关知识和理论进行分析和探讨，使学生通过对典型病例进行分析、推理和判断以掌握基本理论知识[14]。提高学生分析和解决问题的能力。两者结合发挥CBL的形象性具体性优点，同时充分利用SP情景模拟教学的实践性参与性优点，可对相应疾病理论课程及实践诊治的更深理解[15-16]。本研究根据本科外科学教学大纲要求，探索将SP与CBL相结合应用在实践教学中，形成SP与CBL联合教学模式的评价体系，加深学生对外科学的基础知识、基本理论的理解，培养学生的自学能力、分析能力及解决实际问题的能力。调动积极性，培养临床思维能力，活跃课堂气氛，提高医患沟通能力。同时对带教医师进行SP指导训练，使SP完全掌握所需要扮演的角色，构建了一批适合SP与CBL联合模式的师资队伍，增强学校临床医学实践教育创新化，贯彻当前正在进行的教育部临床医学专业论证检查的要求，为实施临床医学专业人才培养模式改革提供可供选择的方法和途径。