Swiss推刀经腕中横纹微创治疗滑膜增生型腕管综合征的疗效分析

周映玲，洪锦炯，张明华，王晓峰

腕管综合征（CTS）是由于正中神经在腕管内受压所引起的一组神经症状及体征，是上肢最常见的周围神经卡压症之一[1]。国内有学者针对腕管内是否有滑膜异常增生分为滑膜增生型CTS和卡压型CTS[2]，滑膜增生型CTS是在腕横韧带坚韧的基础上，加上腕管内肌腱滑膜过度增生，腕管内压力增加卡压正中神经所引起，对保守治疗无效的患者往往需要手术行腕管切开神经松解、滑膜清扫术[3]。因此是否可以通过腕部微创切口行腕管切开正中神经松解+滑膜切除术，临床上有所争议。宁波市第六医院于2018年1月至2019年4月采用Swiss推刀经腕中横纹微创腕管切开正中神经松解术，同时行滑膜清除术治疗25例滑膜增生型CTS，取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共纳入滑膜型CTS患者25例（33侧），排除正中神经多处病变、腕部骨折、颈椎病及腕部肿瘤、痛风者，排除非结核分枝杆菌感染所致腕管综合征、结核性腕管综合征等。其中男4例，女21例；年龄40～72岁，平均年龄（56.6±9.5）岁，均表现为典型CTS症状。包括左侧11例，右侧14例；单侧17例，双侧8例；其中男性双侧1例，女性双侧7例；病程3.5～23个月，平均（10.3±3.6）个月。所有患者均伴有不同程度的桡侧3指半麻木、大鱼际肌萎缩、夜间麻痛等症状，甩手后可减轻，Tinel征（+）、Phalen征（+）。所有患者术前均采用正规保守治疗3个月，症状无明显缓解或轻微缓解后反复发作而要求手术治疗。临床分型[4]：轻型6侧，中型23侧，4侧重型。

1.2 方法 取仰卧位，患肢外展，臂丛麻醉后，上臂上止血带。术中沿拇指尺侧平行于近侧掌横纹画出KAPLAN线，沿环指桡侧画出向近端的延长线，两条线相交点为腕管的出口体表投影、并标记；环指桡侧的延长线画至腕部，并以此延长线为中心、在掌长肌尺侧、中间腕横纹处作长1.5 cm的横切口。切开皮肤及前臂屈肌支持带，显露出腕横韧带近端游离缘，皮肤撑开器撑开切口，用血管钳或剥离子潜行游离出腕横韧带的上下层通道，仔细认清正中神经的位置后用小拉钩牵向桡侧，背伸腕关节30°～40°后，将Swiss推刀头卡住腕横韧带近端缘，刀头轻轻上抬后，直视下沿环指延长线方向自近向远端缓慢推动，推至腕管的出口体表标记处、刚好阻力消失为止；取出推刀后可以看到腕横韧带全部打开，行正中神经外膜显微松解、在屈腕屈指位下切除腕管内异常增生的滑膜，创口彻底冲洗止血后神经外膜下注入复方倍他米松0.5 ml，5-0线缝合伤口，伤口开放引流，滑膜组织送病理检查。

术后石膏托固定患肢于腕关节功能位制动，24 h后开始手指活动，3周后去掉石膏托行功能锻炼，术后常规应用神经营养类药物营养神经治疗6～8周。

1.3 观察指标 采用视觉模拟（VAS）评分评价术前、术后腕部麻痛程度。采用测力器（鑫奥瑞公司）测量术前、术后患肢的握力、拇指与示指之间的捏力。使用两点辨别觉测试器（上海玉研科学仪器有限公司）测量患肢拇、示、中指末节指腹的两点辨别觉，取三指的平均值作为测量值。测定手术前后正中神经指-腕的感觉神经传导速度（SNCV）、远端运动电位潜伏期（DML）。记录临床疗效。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访，时间为3～16个月，平均（7.5±3.4）个月。25例术后夜间麻醒消失，其中8例仅遗留2～3指末端的短暂麻木；5例术后3周出现轻至中度的墩柱区压痛，术后6个月内基本消失。切口均I期愈合，无切口感染，无血管神经损伤，术后即时、3及6个月VAS评分、两点辨别觉、SNCV、DML、握力及捏力等均较术前明显的改善（P＜0.05）。见表1。术后优22侧，良9侧，可2侧，优良率为93.5%。

表1 手术前后疗效比较

3 讨论

CTS由多种因素共同作用所致，其中腕管内滑膜病理性增多引起腕管内压力增高是重要的病因之一[5]。腕管综合症多发于女性、反复手工劳作者，尤其是绝经后女性，临床症状包括典型的手桡侧三指半麻木、夜间麻痛史，活动手腕能缓解。目前关于滑膜组织异常增生引起的CTS采用何种处理方式最佳，尚无定论[6]。传统的开放式手术能够在腕横韧带切断、正中神经松解同时行异常增生的屈肌腱滑膜充分清扫，但开放性手术存在切口较大、创伤重的缺点；内镜下手术切断腕横韧带联合滑膜清扫，存在视野局限，滑膜清扫不充分，术后容易复发缺点，镜下操作学习曲线长，甚至损伤血管神经。本研究在微创理念的基础上结合两种手术方法的优点，在直视下借助Swiss推刀经腕中横纹微创完全断腕横韧带、松解正中神经，同时行屈肌腱的滑膜清除术，效果确切。

通过本组手术操作，笔者总结如下：（1）确定腕管的入口和出口，腕管的入口就是腕横韧带的近侧缘，在腕中横纹掌长肌腱尺侧切口进入，切开前臂屈肌支持带后显露腕横韧带的近侧缘；腕管的出口是KAPLAN线和环指桡侧缘向近端的延长线的交叉点，即腕横韧带的远侧缘[7]；（2）确定手术的路线，环指桡侧缘与掌长肌腱尺侧缘的手术轴线，在直视下放入Swiss推刀，推刀头卡住腕横韧带近侧缘，严格沿着术前设计的手术路线用推刀慢慢的向远端切断腕横韧带；（3）充分游离出腕横韧带的上下层，从掌心入路不易区分掌腱膜与腕横韧带之间的间隙，容易过多的破坏掌部结构，之所以强调腕中横纹切口是因为此术式可以牵开腕横韧带浅层组织，发挥拉钩或助手作用，尽最大限度暴露切口，用剥离子上下潜行游离出腕横韧带，保护表面的掌腱膜和皮下脂肪层等浅层组织完整性，分离出与深层的肌腱神经的通道；（3）正确使用Swiss推刀，Swiss推刀头部前方设计特有的卡口，而且是微翘的，将推刀头卡在腕横韧带近端处，推刀下挡板平放于肌腱正中神经上面起隔挡作用，腕关节背伸下。Swiss推刀沿着术前设计的手术轴线向远方推进，可以感觉阻力从小到大再到小，腕横韧带完全切断时，也就到了腕管的出口体表标记处，阻力消失，也可以用左手食指在手掌腕管的出口体表标记处抵住Swiss推刀，以防推刀进一步向前损伤掌浅弓血管[7]；（5）增生滑膜的清除，腕横韧带切开后腕管内容积明显增大，此时应当配合屈伸腕关节和屈曲手指指骨间关节，以充分显露屈肌腱上异常增生的滑膜组织并予以切除。同时可以观察正中神经卡压情况。通过腕中横纹微创切口进行开放手术，可以松解前臂屈肌支持带对正中神经卡压，屈伸腕关节、拉钩辅助充分暴露，直视下单切口Swiss推刀切断腕横韧带和切除增生的异常滑膜组织，可显露正中神经，同时松解神经外膜，达到彻底松解的目的，保留了手掌掌腱膜和皮下脂肪组织的完整，可加快术后握力恢复，减少墩柱区疼痛的发生，且腕部切口小、术后瘢痕隐蔽，具有美观的效果[8]。但在做腕部小切口时容易切断正中神经的掌侧支，切开腕横韧带的同时易损伤正中神经的返支。