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Swiss推刀经腕中横纹微创治疗滑膜增生型腕管综合征的疗效分析

2021-08-05周映玲洪锦炯张明华王晓峰

现代实用医学 2021年6期
关键词:桡侧腕管横纹

周映玲,洪锦炯,张明华,王晓峰

腕管综合征(CTS)是由于正中神经在腕管内受压所引起的一组神经症状及体征,是上肢最常见的周围神经卡压症之一[1]。国内有学者针对腕管内是否有滑膜异常增生分为滑膜增生型CTS和卡压型CTS[2],滑膜增生型CTS是在腕横韧带坚韧的基础上,加上腕管内肌腱滑膜过度增生,腕管内压力增加卡压正中神经所引起,对保守治疗无效的患者往往需要手术行腕管切开神经松解、滑膜清扫术[3]。因此是否可以通过腕部微创切口行腕管切开正中神经松解+滑膜切除术,临床上有所争议。宁波市第六医院于2018年1月至2019年4月采用Swiss推刀经腕中横纹微创腕管切开正中神经松解术,同时行滑膜清除术治疗25例滑膜增生型CTS,取得满意的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共纳入滑膜型CTS患者25例(33侧),排除正中神经多处病变、腕部骨折、颈椎病及腕部肿瘤、痛风者,排除非结核分枝杆菌感染所致腕管综合征、结核性腕管综合征等。其中男4例,女21例;年龄40~72岁,平均年龄(56.6±9.5)岁,均表现为典型CTS症状。包括左侧11例,右侧14例;单侧17例,双侧8例;其中男性双侧1例,女性双侧7例;病程3.5~23个月,平均(10.3±3.6)个月。所有患者均伴有不同程度的桡侧3指半麻木、大鱼际肌萎缩、夜间麻痛等症状,甩手后可减轻,Tinel征(+)、Phalen征(+)。所有患者术前均采用正规保守治疗3个月,症状无明显缓解或轻微缓解后反复发作而要求手术治疗。临床分型[4]:轻型6侧,中型23侧,4侧重型。

1.2 方法 取仰卧位,患肢外展,臂丛麻醉后,上臂上止血带。术中沿拇指尺侧平行于近侧掌横纹画出KAPLAN线,沿环指桡侧画出向近端的延长线,两条线相交点为腕管的出口体表投影、并标记;环指桡侧的延长线画至腕部,并以此延长线为中心、在掌长肌尺侧、中间腕横纹处作长1.5 cm的横切口。切开皮肤及前臂屈肌支持带,显露出腕横韧带近端游离缘,皮肤撑开器撑开切口,用血管钳或剥离子潜行游离出腕横韧带的上下层通道,仔细认清正中神经的位置后用小拉钩牵向桡侧,背伸腕关节30°~40°后,将Swiss推刀头卡住腕横韧带近端缘,刀头轻轻上抬后,直视下沿环指延长线方向自近向远端缓慢推动,推至腕管的出口体表标记处、刚好阻力消失为止;取出推刀后可以看到腕横韧带全部打开,行正中神经外膜显微松解、在屈腕屈指位下切除腕管内异常增生的滑膜,创口彻底冲洗止血后神经外膜下注入复方倍他米松0.5 ml,5-0线缝合伤口,伤口开放引流,滑膜组织送病理检查。

术后石膏托固定患肢于腕关节功能位制动,24 h后开始手指活动,3周后去掉石膏托行功能锻炼,术后常规应用神经营养类药物营养神经治疗6~8周。

1.3 观察指标 采用视觉模拟(VAS)评分评价术前、术后腕部麻痛程度。采用测力器(鑫奥瑞公司)测量术前、术后患肢的握力、拇指与示指之间的捏力。使用两点辨别觉测试器(上海玉研科学仪器有限公司)测量患肢拇、示、中指末节指腹的两点辨别觉,取三指的平均值作为测量值。测定手术前后正中神经指-腕的感觉神经传导速度(SNCV)、远端运动电位潜伏期(DML)。记录临床疗效。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0软件进行分析,计量资料以均数±标准差表示,多组比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访,时间为3~16个月,平均(7.5±3.4)个月。25例术后夜间麻醒消失,其中8例仅遗留2~3指末端的短暂麻木;5例术后3周出现轻至中度的墩柱区压痛,术后6个月内基本消失。切口均I期愈合,无切口感染,无血管神经损伤,术后即时、3及6个月VAS评分、两点辨别觉、SNCV、DML、握力及捏力等均较术前明显的改善(P<0.05)。见表1。术后优22侧,良9侧,可2侧,优良率为93.5%。

表1 手术前后疗效比较

3 讨论

CTS由多种因素共同作用所致,其中腕管内滑膜病理性增多引起腕管内压力增高是重要的病因之一[5]。腕管综合症多发于女性、反复手工劳作者,尤其是绝经后女性,临床症状包括典型的手桡侧三指半麻木、夜间麻痛史,活动手腕能缓解。目前关于滑膜组织异常增生引起的CTS采用何种处理方式最佳,尚无定论[6]。传统的开放式手术能够在腕横韧带切断、正中神经松解同时行异常增生的屈肌腱滑膜充分清扫,但开放性手术存在切口较大、创伤重的缺点;内镜下手术切断腕横韧带联合滑膜清扫,存在视野局限,滑膜清扫不充分,术后容易复发缺点,镜下操作学习曲线长,甚至损伤血管神经。本研究在微创理念的基础上结合两种手术方法的优点,在直视下借助Swiss推刀经腕中横纹微创完全断腕横韧带、松解正中神经,同时行屈肌腱的滑膜清除术,效果确切。

通过本组手术操作,笔者总结如下:(1)确定腕管的入口和出口,腕管的入口就是腕横韧带的近侧缘,在腕中横纹掌长肌腱尺侧切口进入,切开前臂屈肌支持带后显露腕横韧带的近侧缘;腕管的出口是KAPLAN线和环指桡侧缘向近端的延长线的交叉点,即腕横韧带的远侧缘[7];(2)确定手术的路线,环指桡侧缘与掌长肌腱尺侧缘的手术轴线,在直视下放入Swiss推刀,推刀头卡住腕横韧带近侧缘,严格沿着术前设计的手术路线用推刀慢慢的向远端切断腕横韧带;(3)充分游离出腕横韧带的上下层,从掌心入路不易区分掌腱膜与腕横韧带之间的间隙,容易过多的破坏掌部结构,之所以强调腕中横纹切口是因为此术式可以牵开腕横韧带浅层组织,发挥拉钩或助手作用,尽最大限度暴露切口,用剥离子上下潜行游离出腕横韧带,保护表面的掌腱膜和皮下脂肪层等浅层组织完整性,分离出与深层的肌腱神经的通道;(3)正确使用Swiss推刀,Swiss推刀头部前方设计特有的卡口,而且是微翘的,将推刀头卡在腕横韧带近端处,推刀下挡板平放于肌腱正中神经上面起隔挡作用,腕关节背伸下。Swiss推刀沿着术前设计的手术轴线向远方推进,可以感觉阻力从小到大再到小,腕横韧带完全切断时,也就到了腕管的出口体表标记处,阻力消失,也可以用左手食指在手掌腕管的出口体表标记处抵住Swiss推刀,以防推刀进一步向前损伤掌浅弓血管[7];(5)增生滑膜的清除,腕横韧带切开后腕管内容积明显增大,此时应当配合屈伸腕关节和屈曲手指指骨间关节,以充分显露屈肌腱上异常增生的滑膜组织并予以切除。同时可以观察正中神经卡压情况。通过腕中横纹微创切口进行开放手术,可以松解前臂屈肌支持带对正中神经卡压,屈伸腕关节、拉钩辅助充分暴露,直视下单切口Swiss推刀切断腕横韧带和切除增生的异常滑膜组织,可显露正中神经,同时松解神经外膜,达到彻底松解的目的,保留了手掌掌腱膜和皮下脂肪组织的完整,可加快术后握力恢复,减少墩柱区疼痛的发生,且腕部切口小、术后瘢痕隐蔽,具有美观的效果[8]。但在做腕部小切口时容易切断正中神经的掌侧支,切开腕横韧带的同时易损伤正中神经的返支。

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