动静脉内瘘血栓发生的相关因素分析及循证医学护理

孔曼丽，李若和，王素红，陆世凯，施国婵

维持性血液透析（MHD）是终末期肾病患者的重要肾替代疗法。动静脉内瘘是MHD患者最常用的血管通路，约80%以上的终末期肾病患者应用动静脉内瘘进行血液透析治疗，延长动静脉内瘘的使用寿命对顺利实施血液透析治疗、减少医疗费用具有重要意义[1]。动静脉内瘘血栓是动静脉内瘘使用过程中最常见的并发症之一，可直接导致动静脉内瘘失去功能，严重影响患者的血液透析质量和生存质量。溶栓、介入或手术治疗均可对患者产生较大的痛苦，并增加医疗费用[2]。因此，分析MHD患者出现动静脉内瘘血栓的影响因素，有助于在护理工作中规避风险，降低动静脉内瘘血栓的发生风险[3]。本研究探讨MHD患者发生动静脉内瘘血栓的相关因素及护理方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月至2019年6月在浙江省温州市中西医结合医院接受MHD患者246例，纳入标准：（1）在本院行规范性MHD治疗，每周透析2～3次；（2）年龄19～79岁。排除标准：（1）恶性肿瘤；（2）血液系统疾病（白血病、凝血因子缺乏等）；（3）严重感染、慢性心力衰竭；（4）精神疾病、认知功能障碍等。根据是否发生动静脉内瘘血栓将患者分为血栓组（82例）和对照组（164例）。血栓组男46例，女36例；年龄46～79岁，平均（65.4±7.8）岁。对照组男98例，女66例；年龄41～79岁，平均（64.2±8.0）岁。两组上述资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 收集研究对象的年龄、性别、体质量指数（BMI）、肾功能衰竭的原发疾病（肾小球肾炎、高血压、糖尿病）、内瘘术后抗凝处理方式、每周透析次数、透析龄、瘘口直径、瘘口平均血流速度（MV）、瘘口处血流量（AVFB）、阻力指数（RI）、血清白蛋白（ALB）、血钙、血磷、血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及血小板（PLT）等。

所有患者均于入院后次日清晨抽取空腹肘部静脉血10 ml，离心（2 500 r/min、10 min）取血清。采用深圳迈瑞五分类血细胞分析仪检测血清ALB、PLT；采用日本日立株式会社7600-010型全自动生化分析仪及其配套试剂检测血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、血钙及血磷。患者取平卧位，手臂处于自然外展位，超声探头与皮肤呈60°，于吻合口静脉侧1 cm处显示瘘口，测量瘘口直径、瘘口处收缩期峰值血流速度（PSV）、舒张期峰值血流速度（EDV）、RI。MV=（PSV+EDV）/2，AVFB=D2/4×60×MV。

1.3 统计方法 采用SPSS 21.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示；采用t检验；计数资料比较采用2检验；多因素分析采用Logistic回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组单因素分析 两组年龄、性别、BMI、每周透析次数、透析龄、瘘口直径、AVFB、RI、ALB、血钙、血磷、TC、HDL-C、PLT差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组原发性疾病构成、抗凝处理方式、MV、TG、LDL-C、瘘使用时间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组单因素分析

2.2 多因素分析 糖尿病性肾功能衰竭、采用肝素抗凝、MV值降低、TG及LDL-C高水平、瘘使用时间延长是MHD患者发生动静脉瘘血栓的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨论

尿毒症期是各种慢性肾脏病发展的终末阶段。MHD的透析充分性高，是终末期肾病患者最重要的肾脏替代治疗。循证医学护理要求在MHD治疗期间成立由护士长、责任护士组成的循证护理小组，通过观察MHD治疗期间已经存在或可能出现的危险因素，从医护人员、患者、环境等多个方面寻找危险源，结合文献和临床经验，提出针对性的解决措施[4]。动静脉内瘘术后1～2周指导患者进行局部功能锻炼，以帮助其适度扩张静脉。每天清洁瘘管周围组织及所在侧肢体皮肤，消毒穿刺点，指导患者避免穿刺部位碰水，以防发生感染。如在透析时发生血肿，立即冷敷，以防血肿扩大，次日热敷，以促进瘀血消散。指导患者及家属正确判断内瘘是否通畅，如有内瘘血管处疼痛、触及搏动震颤、杂音减弱、抽出暗红色血液时提示内瘘血管部分狭窄，及时报告医生采用尿激酶溶栓或手术取栓。动静脉内瘘血栓的形成不仅增加患者的痛苦及手术费用，还可能导致动静脉内瘘丧失功能，需要重新制作内瘘。

彩色多普勒超声对动静脉内瘘血栓及狭窄具有良好的评估价值。本研究发现原发性疾病构成、抗凝处理方式、MV、TG、LDL-C、瘘使用时间与动静脉内瘘的形成关系密切。Logistic回归模型结果表明糖尿病可引起血管内皮受损，有利于粥样硬化斑块脱落、血小板活化、积聚而形成血栓。普通肝素可与多种血浆蛋白结合而降低其抗凝活性，其抗凝效果不如低分子肝素，易与血小板因子4结合形成相关免疫复合物，释放微颗粒，促进凝血反应，有利于血栓形成。MV值降低提示内瘘部位血流速度缓慢，加之血脂水平升高，导致血液黏滞度升高而促进血栓形成。瘘使用时间延长可引起血管弹性下降而增加血栓形成风险。综上所述，MHD患者发生动静脉内瘘血栓的风险较高，糖尿病性肾功能衰竭、采用普通肝素抗凝、MV值降低、TG及LDL-C高水平、瘘使用时间延长是MHD患者发生动静脉瘘血栓的独立危险因素。予以MHD患者循证医学护理有助于降低血栓的形成。