开腹及腹腔镜两种术式治疗急性结石型胆囊炎术后肠粘连的临床分析

孙树松，高长春，孟敏

南京市六合区人民医院普外一科，江苏南京 211500

在急性结石型胆囊炎的治疗中，胆囊切除术是临床上常用治疗方式。其中，开腹手术是临床上较多采用的一种手术方式，随着医疗技术的发展和腹腔镜技术的成熟，腹腔镜胆囊切除术也成为临床上常用的一种治疗方式。但是不管是传统的开腹手术还是腹腔镜手术都会导致患者腹腔脏器较长时间暴露在空气中，腹腔手术操作和其他异物刺激都会对患者的肠管产生影响，导致局部缺血等情况的发生，损伤肠管浆膜，极易诱发肠粘连，因此胆囊结石手术后最常见的并发症之一就是肠粘连，这也是引发粘连性肠梗阻的一个重要原因[1]。如果患者的肠粘连症状较轻，通常会在饭后腹部出现轻微胀痛，而症状严重者除了存在腹部胀痛等症状，还会存在排便排气不畅等，甚至出现肠梗阻，威胁患者生命，因此，如何有效地开展胆囊切除术，减少术后肠粘连发生率是临床上急需解决的问题[2]。有研究者认为，腹腔镜下胆囊切除术与传统的开腹手术相比，具有创伤小，局部视野开阔，操作细致等优点，且术后恢复较快，因而能够在一定程度上减少术后肠粘连的发生率[3-4]，为此该院对2016年7月—2020年4月收治的60例急性结石型胆囊炎患者分别采用开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术这两种方法进行治疗开展对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的急性结石型胆囊炎患者60例，随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组患者中，男性11例，女性19例；年龄32~80岁，平均年龄（56.71±7.37）岁。观察组患者中，男性10例，女性20例；年龄31~83岁，平均年龄（57.41±7.44）岁。对比两组患者的一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该次研究方案经医院医学伦理委员会审核通过，患者知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：存在右上腹痛史，腹痛可放射至右侧肩胛或肩部，表现出恶心呕吐、食欲不振等症状；体温多超过38.0℃，右上腹存在明显压痛，Murphy征阳性；白细胞、中性粒细胞计数升高；超声、CT等影像检查提示急性胆囊炎，并证实胆囊内存在结石；ASA分级I~III级；术后手术病理检查确诊为急性结石型胆囊炎；具备腹腔镜手术适应证。排除标准：急性非结石型胆囊炎、肝内外胆管结石、急性梗阻化脓性胆管炎、胰腺炎患者；存在既往上腹部手术史者；合并严重心脑肺肝肾等脏器功能不全者；恶性肿瘤；凝血功能障碍者。

1.3 方法

对照组患者行开腹胆囊切除术，体位取平卧位，行气管插管全麻或者连续硬膜外麻醉，对手术部位的皮肤常规消毒，于右上腹腹直肌取一长约8~10 cm的斜向切口，按解剖层次依次将腹壁切开，进入腹腔，充分暴露胆囊，常规切除胆囊，视渗出情况留置引流管，逐层缝合关腹，术后常规给予止痛泵镇痛48 h，术后3~5 d给予常规抗感染治疗。

观察组患者行腹腔镜下胆囊切除术，行气管插管全麻后体位取头高脚低、右高左低斜卧位，脐部下缘做一小切口，建立二氧化碳人工气腹（压力维持12~15 mmHg），采用“三孔法”，于剑突下取横切口置入10 mm Trocar作为主操作孔，于锁骨中线肋缘下取一切口置入5 mm Trocar作为副操作孔。置入腹腔镜，探查腹腔及胆囊周围粘连情况，使用分离钳和电凝钩对胆囊周围粘连进行分离，若靠近壶腹部，则使用电凝钩将胆囊颈前后浆膜切开，解剖Calot三角区，并用钛夹对胆囊管和胆囊动脉进行夹闭。如果胆囊颈存在结石嵌顿，则使用无损伤钳向胆囊底部挤压，结石较大或嵌顿较紧导致无法推入胆囊腔的情况下，于壶腹上下距离结石嵌顿位置约3 mm处夹一枚钛夹，纵行切开壶腹将结石取出。切除胆囊后使用抓钳将其取出，胆囊床电凝止血，检查无活动性出血后，释放腹腔气体，缝合切口。术后3~5 d给予常规抗感染治疗。

1.4 观察指标

比较两组术后肠粘连发生情况、相关手术指标（手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后下床活动时间、术后住院时间）。肠粘连判定标准[5]：胆囊切除后3 d左右时未恢复正常排气排便；患者躯干过伸的情况下可伴有疼痛；饮食或饮水时出现反复性呕吐现象；腹部伴有持续性隐痛或不适症状，偶有肠蠕动性腹部隆起现象和肠鸣音；X线检查可见局部肠断扩张，部分肠腔内存在积气或积液，内脏与内脏间、腹壁与内脏间存在粘连。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以（±s）表示，组间差异比较进行t检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后肠粘连发生情况对比

对照组术后肠粘连发生率13.33%，略高于观察组3.33%的发生率，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术后肠粘连发生情况对比

2.2 两组患者相关手术指标比较

比较两组患者手术时间、肛门排气时间等相关手术指标，观察组的术中出血量、肛门排气时间、术后下床活动时间、术后住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者相关手术指标比较（±s）

表2 两组患者相关手术指标比较（±s）

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值手术时间（min）64.83±8.87 63.80±7.25 0.493>0.05术中出血量（mL）肛门排气时间（h）46.58±11.54 25.35±8.30 8.180＜0.05 35.96±4.46 22.64±2.93 13.672＜0.05术后下床活动时间（h） 术后住院时间（d）25.43±3.49 20.84±2.88 5.556＜0.05 7.69±1.32 6.20±0.84 5.216＜0.01

3 讨论

急性结石型胆囊炎患者发病时可表现为右上腹剧烈疼痛，并伴有发热、寒战等表现，病情进展迅速，需要采用有效的方式来实施胆囊切除术进行根治。肠粘连是胆囊手术等腹部手术后常见的一种并发症，发病部位主要在肠管和肠管之间以及肠管和腹膜之间，轻症者表现为餐后腹部胀痛、排便不畅等，严重者可出现肠梗阻，威胁患者生命[6]。一般来讲，导致术后肠粘连发生的因素主要包括：①患者经历过较多次的腹部手术，即肠粘连的发生与患者腹部手术创伤史有关；②可能与手术部位有关，一般肠粘连常发生在腹壁切口处；③患者腹腔感染特别是急性期炎症渗出较多，以及术后放置引流管等异物，增加了肠粘连的发生，而开腹手术由于手术时间长、手术牵拉、纱布擦拭等都会损伤肠黏膜，因而在一定程度上也增加了肠粘连的发生率[7]。与传统开腹手术相比，腹腔镜在治疗胆结石方面具有明显的优势，包括：①使用镜下高清成像，能够清晰地显示出胆囊解剖结构和周围组织，使得操作更加直观；②操作创伤小，镜下操作更为精细，术中出血少，不易影响周围腹腔脏器，也不会牵拉、刺激胃肠，术后胃肠功能恢复较快，并发症少；③腹壁切口极小，不易引发术后切口感染，伤口愈合快；④使用腹腔镜手术，患者无需使用止痛泵持续镇痛，痛苦小，术后可以早期下床活动，以利于胃肠功能的恢复[8]。

在该研究中，观察组的肠粘连发生率3.33%，略低于对照组发生率（13.33%），说明了腹腔镜胆囊切除术后肠粘连的发生率相对较低，更有利于患者术后恢复。王益[9]在同类研究中得出采用腹腔镜手术治疗的观察组其肠粘连发生率4.29%，明显低于行开腹手术治疗的对照组，与该研究结果相近，进一步说明了腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎的术后肠粘连发生率低于开腹手术。该研究发现两组手术时间无明显差异，说明对于急性炎症期的胆囊行切除术无论何种手术方式皆需要仔细分离、谨慎操作，所以费时较多。同时在该研究中还发现，观察组术中出血量、术后下床时间等各项手术相关指标也明显优于对照组，与刘文等人[10]研究结果大体一致，说明腹腔镜手术具有手术创伤小，操作精细，术中出血量少，术后恢复快等优势，可明显减少手术中的刺激，更有利于患者术后早期活动，从而有助于预防肠粘连的发生[11-13]。

综上所述，与开腹手术相比，腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊疾病患者的术后肠粘连发生率更低，且术中出血少，创伤小，更有利于患者术后恢复，缩短住院时间。