肺大疱合并自发性气胸采用胸腔镜治疗的效果分析

李鹏

黑龙江省牡丹江林业中心医院胸外科，黑龙江牡丹江 157011

自发性气胸是临床中较为常见的病症，其发病人群以体型瘦高的青年为主，如未得到及时有效的治疗，使其气胸病症反复，当其病情并发血气胸或者张力性气胸时，会对患者的身体健康与生命安全造成严重威胁[1-2]。肺大疱是自发性气胸发病的主要原因之一，弥漫性肺大疱是肺大疱的一种特殊类型，术前难以确切发现，常在术中探查时发现，其存在是气胸术后复发的重要因素，尤其对于一些特殊部位的肺大疱，通常的胸腔镜操作方式：结扎、缝扎，腔镜切割闭合器夹闭切除并不完全适用[3-4]。为此，临床尝试在处理肺尖部的基础上以腔镜抓钳电凝固化的方法来处理气胸患者术中发现的弥漫性肺大疱，选择2012年1月—2019年12月该院收治的48例肺大疱气胸患者作为研究对象，针对胸腔镜处理肺大疱气胸患者的临床效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的48例肺大疱合并自发性气胸患者为研究对象，将其分为参照组与观察组。参照组24例，男15例，女9例；年龄15~83岁，平均（51.92±2.09）岁。观察组24例，男14例，女10例；年龄16~80岁，平均（51.04±2.03）岁。患者均存在胸闷症状，伴或不伴胸痛等临床症状，均为弥漫性肺大疱。纳入标准：①胸部CT可见明确的肺尖部大疱；②胸腔闭式引流持续漏气超过1周；③均同意参与研究，并签署相关同意书；④获得医院伦理委员会的同意。

1.2 方法

参照组应用常规开胸治疗方案，详细为：气管插管全麻，侧卧位，常规消毒、铺巾，选择腋下第5肋间做10 cm切口，逐层分离，撑开肋骨，利用直线切割器进行肺切割缝合，并利用4号丝线施行缝合加固，肺大疱切除后，将温热生理盐水注入胸腔，参考漏气情况，涂抹浓度为0.45%碘伏于壁层胸膜，予以患者胸膜固定术，常规留置引流管，缝合，关胸。

观察组应用胸腔镜治疗方案，详细为：手术予以患者全麻，并进行双腔插管。患者取健侧卧位，选择腋中线第7肋间为观察孔、腋前线第4肋间为主操作孔，必要时于肩胛下角线第7肋间加辅助操作孔以方便操作。术中探查胸腔粘连、积液情况，尤其对于复发或曾行胸腔闭式引流术的患者，注意对粘连带的处理，必要时钛夹钳夹后再予切断，避免撕扯或电凝止血不彻底引起粘连带内滋养血管不必要的出血[5-6]。仔细探查肺组织表面，对于典型的呈簇分布，或直径超过1 cm的肺大疱仍以胸腔镜切割闭合器处理为首选；对于多发散在分布在肺表面、直径小于1 cm的肺大疱，部分位于肺门、脊柱旁沟及膈面等特殊位置的大疱，则予以电凝固化处理。电凝固化操作采用普通腔镜下小抓钳连接电凝线，电刀平台为AesculapGN300，电凝能量20~30 kJ。肺大疱小者以腔镜抓钳侧面电凝肺大疱及周围正常肺组织表面；大者可以抓钳钳夹自肺大疱根部开始分次、分点电凝，逐步使大疱变小、皱缩、萎陷[7-8]。烧灼程度以整个肺大疱萎陷，肺大疱表面及周围约0.5 cm范围内的脏层胸膜及肺组织皱缩固化，而不伴有脏层胸膜破损为最佳。胸腔冲洗膨肺，确认固化面无漏气。对于做肺尖部分切除者可切断下肺韧带，以利术后消除残腔，酌情加用胸膜固定，于观察孔留置胸腔闭式引流管至胸顶，术毕。

1.3 观察指标

对两组患者的手术指标予以比较，包括手术时间、术中出血量、术后引流留置时间、住院时间。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件对所有的数据进行处理与分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组在手术时间、术中出血量、术后引流留置时间、住院时间方面的时间，均明显低于参照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较（±s）

表1 两组患者手术指标比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）术后引流留置时间（d）住院天数（d）参照组（n=24）观察组（n=24）t值P值91.61±1.93 50.12±1.03 92.912<0.001 55.38±3.21 30.22±2.19 31.719<0.001 6.16±1.05 4.21±0.82 2.883<0.001 8.82±1.28 6.98±1.39 4.770<0.001

3 讨论

肺大疱破裂是气胸最常见的原因。通常肺大疱位于上叶，尤其是肺尖部，多数呈簇状或条带状分布，但随着社会老龄化、空气污染、吸烟的年轻化等原因，肺脏质量下降，除肺尖部簇状或条带状分布的肺大疱外，术中发现弥漫性肺大疱的患者越来越多[9-10]。弥漫性肺大疱有2种类型：①表面型，多见于年轻人，术中可见肺表面多个大小不等的薄壁肺大疱，肺大疱破裂致气胸发作，胸部CT往往看不到肺大疱；②肺实质内型，胸部CT表现为肺实质内广泛带下不等的肺大疱，通常伴有一定程度肺气肿，多认为由COPD引起[11-13]。胸腔镜肺大疱切除治疗气胸是最能体现胸腔镜手术优越性的典型术式之一，其切割闭合器切除肺大疱疗效确切，结合电凝固化的方法处理上述弥漫性肺大疱，其低能量电凝烧灼使大疱萎陷，并使其表面的脏层胸膜变性挛缩，能够在消灭肺大疱基础上防止肺大疱的复发，乃至气胸的复发；同时，术中操作采用普通腔镜小抓钳，操作简单、快捷，疗效确切，尤其在处理叶间裂根部或肺门等特殊部位的大疱时优势明显，较好规避了血管的损伤[14-15]。此外，在进行胸腔镜治疗使用电凝固化时应根据患者的实际情况对电凝能量的大小以及固化时间予以调整，烧灼程度以大疱萎陷、变白贴附在脏层胸膜上即可，高功率长时间烧灼会损坏正常的肺组织甚至出现新的漏气创面，烧灼时在对比肺大疱大小的基础上，尽量使用平面接触大疱，而不要使用尖端，避免能量在单一部位聚积而导致脏层胸膜破损。该文研究中，观察组患者的手术时间为（50.12±1.03）min，术中出血量为（30.22±2.19）mL,术后引流留置时间为（4.2±0.82）d、住院天数为（6.98±1.39）d，其数据显著优于参照组(P＜0.05)，表明胸腔镜手术能够尽可能的缩短手术时间，降低术中出血量；林志忠等[16]研究中显示，经胸腔镜辅助进行肺大疱合并自发性气胸患者的治疗，其患者的手术时间、术中出血量、术后引流留置时间、住院时间分别为（76.64±16.57）min、（40.45±13.33）mL、（4.64±1.34）d、（7.26±2.21）d，其数据显著优于开胸手术组别；该研究数据与林志忠等研究结果具有一致性，表明经胸腔镜辅助治疗，可提高患者临床治疗效果，有利于患者的恢复与预后情况。

综上所述，在充分掌握术中操作技术要点的基础上，针对气胸患者术前或术中出现弥漫性肺大疱情况，以电凝固化的方式处理弥漫性肺大疱，安全有效，方便快捷。