Nice结与皮肤牵张器用于中小型皮肤软组织缺损治疗的临床研究

陈涛，刘莉茵，马信龙，马剑雄，余润泽，喻德富

随着社会的发展，高能量损伤越来越多，临床上出现了大量皮肤软组织坏死及缺损的病例。传统的治疗方法包括植皮、游离皮瓣、肌皮瓣、带血管蒂岛状皮瓣等［1-2］，但这些方法治疗周期长，并会给供区带来功能和外形的损伤。长期以来，取皮区瘢痕增生、伤口长期不愈合、皮瓣坏死、皮瓣臃肿等问题一直困扰着临床医生［3-4］。近年来，皮肤牵张器、牵张带的出现使得皮肤软组织缺损的治疗简单化，减少了传统治疗方法的并发症［5］。但是，由于其价格昂贵，手术条件要求高，在设备有限的基层医院不易推广，故临床上需要一种操作更简单，费用较低的治疗方法。Nice 结最早由Pascal Boileau 教授报道，是法国Nice地区经常用来治疗肱骨近端骨折时使用的一种线结［6］。Nice结是一种自锁滑动结，可以越收越紧，并且防滑强度较高。本研究回顾性分析了采用Nice 结与皮肤牵张器进行软组织修复的60 例患者的资料，探讨Nice 结能否代替皮肤牵张器用于中小型皮肤软组织缺损的治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年7 月—2020 年6 月安徽省第二人民医院收治的各种中小型皮肤软组织缺损患者。纳入标准：外伤引起的皮肤软组织缺损，皮肤软组织缺损大小为7 cm×4 cm～12 cm×8 cm；创面无法直接缝合，创面周围皮肤及软组织正常，无瘢痕组织。排除标准：创面组织感染未控制；伴有血管神经损伤；患有高血压、糖尿病等基础疾病。最终纳入60 例患者，其中男38 例，女22 例，年龄26～70 岁，平均（47.5±5.3）岁。根据患者所接受的治疗方式分为 2 组，每组 30 例，A 组患者使用 Nice 结治疗，创面两侧使用敷贴弹性固定。B 组患者使用皮肤牵张器治疗。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 手术均在局部浸润麻醉下进行，患者取仰卧位，患肢外展至清创车。使用双氧水、生理盐水反复冲洗创面，彻底清除污染严重和无生机皮肤及软组织，保留正常组织或血运丰富组织，使创面新鲜化。（1）A组患者创面周围皮肤组织使用医用75%乙醇消毒，选择较粗的10 号丝线对折穿入三角针，以创面长径作为缝合面，间断穿过创面两侧皮肤待用，针距保持在1 cm 左右，进针及出针点距离皮缘1～1.5 cm，防止缝线切割，缝线使用Nice 结打结方法固定，调整双侧皮肤张力，需保持适当张力，但又要避免张力过大引起的皮肤坏死和缝线切割。Nice 结尾线保留在3 cm 左右。将缝合好的创面清洗干净，缺损创面以凡士林纱布覆盖，两侧皮肤使用75%乙醇再次消毒，擦干。乙醇除了消毒杀菌外还有利于增加敷贴黏性，弹性敷贴牵拉覆盖在缝线两侧的皮肤上。术后每3 d换药1次，将缝线尾部分开牵拉可收缩创面，保持双侧皮肤适当张力。弹性敷贴继续辅助牵拉两侧皮肤［7］。（2）B 组患者使用75%乙醇消毒创面周围皮肤组织后，2.0 mm 克氏针2 枚沿纵轴两侧皮缘间断穿过皮肤及皮下。将2枚克氏针使用皮肤牵张器进行连接，旋紧螺帽，将两侧皮肤牵拉，保持一定张力，尽量缩小创面，但张力也不能太大。再次清洗创面，凡士林纱布覆盖，纱布敷料包扎。术后每3 d换药1次，每次将螺帽旋紧，缩小创面。2组患者每次换药程序相同，直至创面愈合。

1.3 疗效评价 （1）记录并比较2 组患者的手术时间、术中出血量、手术费用和愈合时间。（2）比较2组患者的创面愈合甲乙级率。甲级愈合：愈合良好，无不良反应；乙级愈合：愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合：切口化脓，需要做切开引流等处理［8］。（3）术后14 d创面愈合率。创面愈合率=（原始创面面积－未愈合创面面积）/原始创面面积×100%［9］。（4）参照温哥华瘢痕量表（the vancouver scar scale，VSS）评分标准对瘢痕的色泽、血液循环、柔软程度及厚度4 个方面进行评估，总分15 分，正常0分，0～3 分为优，4～7 分为良，8～11 分为可，12～15 分为差［10］。（5）术后创面瘢痕优良率。瘢痕优良率=（VSS 评分＜8分的患者数）/该组患者总数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件包进行统计学处理。计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验。计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗情况比较 2组患者手术时间、术中出血量、创面愈合时间比较差异无统计学意义，B组患者手术费用明显高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。A 组有1 例患者出现缝线切割，牵拉失效，再次缝合后继续牵拉。A组和B组各有1例患者创面出现感染，经换药治疗后感染控制，创面愈合。

Tab.1 Comparison of skin and soft tissue defect wound treatment between the two groups表1 2组皮肤软组织缺损创面治疗情况比较 （±s）

Tab.1 Comparison of skin and soft tissue defect wound treatment between the two groups表1 2组皮肤软组织缺损创面治疗情况比较 （±s）

＊＊P＜0.01

组别n手术时间 术中出血 手术费用 愈合时间（min） 量（mL） （元） （d）A组3041.27±4.9350.70±7.50180.63±20.9628.33±3.99 B组3044.33±6.0153.17±5.514 500.67±344.0829.17±3.88 t 2.1591.45 268.642＊＊0.821

2.2 2 组创面愈合情况比较 2 组患者在创面甲乙级愈合率、术后14 d创面愈合率、术后VSS评分和瘢痕优良率方面差异无统计学意义，见表2。2组典型病例见图1、2。

Tab.2 Comparison of wound healing of skin and soft tissue defect between the two groups表2 2组皮肤软组织缺损的创面愈合情况比较

3 讨论

皮肤软组织是机体的保护层，可以防止创面感染，避免引起菌血症、脓毒血症等。因此，皮肤软组织缺损一般需要治疗。皮肤软组织缺损如果无法直接缝合，往往需要通过植皮、皮瓣等方法进行修复，但这些方法有供区二次损伤、植皮及皮瓣坏死的风险。皮肤软组织在机械应力的作用下，由于受到缓慢、持续牵拉产生一定的张力，可刺激部分组织细胞的再生，这种通过外力刺激获得“额外”组织的技术称之为组织牵拉再生技术［11-13］。Nice结与皮肤牵张器类似，都是利用该原理进行皮肤软组织缺损的修复，通过缓慢收缩皮肤，保持皮肤适当张力，促进组织的再生进而修复缺损的皮肤及软组织［14］。Hill等［15］认为，Nice结不但在固定强度上高于其他线结，而且在防止滑动方面也优于其他线结。Collin 等［16］通过对Nice 结的力学分析认为，Nice 结不但固定非常可靠，而且还能有效地降低术后线结的松动率。

3.1 Nice 结与皮肤牵张器的操作要点以及注意事项 （1）Nice结组患者使用10号线对折间断缝合伤口，通过增加缝线的直径可减少线结收缩时对皮肤软组织的切割。为保持周围皮肤均匀受力，在针距和进针出针位置方面有特殊要求，一般要求针距在1 cm左右，进针及出针点距离皮缘1～1.5 cm。（2）皮肤牵张器组患者需使用2.0 mm克氏针，过粗容易影响局部血运，过细容易导致牵拉无力。克氏针需间断穿过皮肤及皮下组织全层，不能单纯穿过皮肤，以免在牵拉过程中出现皮肤坏死。（3）2种方法在手术收紧过程中都要避免一次性张力过大，每3 d换药时收缩1次，保持皮肤适当张力，避免收缩过快及张力过大，以免引起皮肤切割导致治疗失败。

Fig.2 Skin distractor treatment of a typical case图2 皮肤牵张器治疗方法的典型病例

3.2 Nice 结与皮肤牵张器治疗皮肤软组织缺损的比较 本研究中2组患者在手术时间、术中出血量、创面甲乙级愈合率、术后14 d创面愈合率、术后VSS评分和瘢痕优良率方面均无差异，表明2 组患者在手术难度及疗效方面基本相同。但是，Nice 结治疗患者术中所需耗材更简单，仅需要普通的缝线，故治疗费用较低，无论是在清创室还是手术室都可使用，并且不受急慢诊的限制；而皮肤牵张器属于医疗器械，生产厂家较少，价格昂贵，使用时需提前备货和无菌消毒，故不适用于急诊。如在治疗过程中出现创面感染，Nice结方法可在创面上覆盖VSD敷料，在感染控制后可继续使用Nice 结收缩创面，并且在更换VSD 敷料时也可同时收缩创面，将治疗感染与收缩创面同时进行。皮肤牵张器由于体积较大，不易覆盖VSD敷料，感染治疗相对困难。

3.3 Nice 结与皮肤牵张器治疗皮肤软组织缺损创面的不足及特点 2种治疗方法均存在的不足是皮肤的切割导致创面收缩到一定面积后需二次手术。创面暴露时间长容易继发创面的感染。本研究2组中均有1例患者出现创面感染。Nice结的治疗方法不适用于缺损创面过大，仅适用于中小型皮肤软组织缺损，并且创面周围皮肤及软组织正常的患者。由于缝线较克氏针细，与牵张器相比更容易出现切割、脱落，导致收缩失败。为了减轻缝线的切割，笔者同时利用敷贴的弹性对创面周围的皮肤进行牵拉，减少缝线切割，促进创面收缩；即使如此操作，本研究中仍出现1 例患者因缝线切割导致二次缝合。因此，提高牵拉效果，减少切割，缩短创面愈合时间是今后的研究方向。

综上，Nice 结治疗中小型皮肤软组织缺损在疗效方面与皮肤牵张器无明显差异，但可明显降低治疗费用，并且对医疗条件要求低，可以代替皮肤牵张器修复中小型皮肤软组织缺损，尤其适合于基层医院的应用及推广。