程控硬膜外间歇脉冲注入与连续硬膜外输注对产妇分娩期内发热的影响

张雪寅，陈立建

硬膜外镇痛是目前临床上常用的产道分娩镇痛方法之一，其与产妇分娩期内发热密切相关［1］。产妇分娩期内发热不仅会导致新生儿败血症，还会增加剖宫产风险、降低新生儿Apgar 评分及延长重症监护室（ICU）停留时间［2-3］。目前产妇分娩期内发热的机制尚不明确，非特异性的炎症反应造成的血清白细胞介素（IL）-6 水平升高可能是原因之一［4］。既往研究发现，与连续硬膜外输注（CEI）相比，程控间歇脉冲输注（PIEB）镇痛效果更佳［5-6］，但PIEB 与产妇分娩期内发热是否存在相关性仍不清楚。本研究通过比较PIEB 和CEI 对产妇分娩期内发热的影响，旨在为临床产妇分娩镇痛提供更好的方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年7 月—2020 年7 月在安徽医科大学第一附属医院住院分娩的初产妇180 例，均为足月、单胎、头位及宫颈口扩张1～3 cm，年龄22～35 岁，平均（25.1±3.6）岁；体质量55～80 kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：存在凝血功能障碍等硬膜外镇痛禁忌证；基线体温≥37.5 ℃；精神类疾病史；术中不配合麻醉操作或未能完成硬膜外镇痛；合并高危妊娠（妊娠糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期）等。本研究获本院伦理委员会批准（编号：2018-A11），产妇均签署知情同意书。

1.2 分组与处理 按随机数字表法将产妇分为PIEB 组和CEI组。产妇进入产房后，开放静脉通路，麻醉前行心电监护和胎心监护，产房温度保持在（22.0±2.0）℃。当产妇宫颈扩张1～3 cm 时，开始实施硬膜外镇痛。产妇均取左侧卧位，于腰2～3 椎体间隙行硬膜外穿刺，注射1 mL 生理盐水测试硬膜外阻力，阻力消失后向头侧置管3～4 cm，回抽无脑脊液与血液，注入试验剂量（含1∶20 万U 肾上腺素的1.5%利多卡因）3 mL，观察产妇5 min 内有无局麻药中毒或下肢麻木、无力征象，15 min 后若产妇疼痛视觉模拟评分（VAS）≤3 分，则注入负荷剂量（0.125%罗哌卡因+0.4 mg/L 舒芬太尼）共10 mL。

PIEB 组负荷剂量注入30 min 后开始程控脉冲给药。参数设置：间隔时间30 min，脉冲剂量为10 mL/h。CEI 组负荷剂量注入后立即给药，脉冲剂量为0，持续给予背景剂量10 mL/h。2 组均设置硬膜外自控镇痛（PCEA）5 mL，锁定时间30 min，镇痛泵均使用0.08%罗哌卡因+0.4 mg/L 舒芬太尼。若产妇在60 min 内2 次按压PCEA 按钮追加药物后疼痛VAS 评分＞3 分，给予硬膜外追加0.125%罗哌卡因5 mL。

1.3 观察指标 记录镇痛前，镇痛后1、2、3、4、5 h及分娩时，分娩后1、2 h 产妇的宫缩疼痛VAS、体温及改良Bromage 评分。统计催产素使用情况、产程时间、镇痛时间、人工破膜比例、硬膜外镇痛药物用药总量及PCEA 按压需求。记录新生儿出生体质量，出生1 min、5 min的Apgar评分，出生1 h后直肠温度和产妇分娩镇痛效果满意度评分（0分，不满意；10分，最满意）。分别于镇痛前、分娩时及分娩后24 h 抽取产妇外周静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测血清IL-6和肿瘤坏死因子α（TNF-α）表达水平。记录镇痛期间产妇出现恶心、呕吐和低血压等不良反应发生情况。分娩期内及新生儿发热的定义为体温＞38 ℃。

1.4 统计学方法 使用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布资料以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用秩和检验，2组内镇痛分娩期间IL-6、TNF-α水平比较采用重复测量设计方差分析。计数资料以例或例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组产妇一般资料结果 180 例产妇均成功实施分娩镇痛。2 组产妇年龄、身高、体质量、ASA 分级、孕周、体温、宫颈扩张及液体入量等指标差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 2 组产妇分娩前后不同时间点疼痛VAS评分比较 PIEB 组在镇痛后1～5 h 及分娩时、分娩后1 h、分娩后2 h疼痛VAS评分均低于CEI组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

2.3 2 组产妇分娩前后发热情况比较 PIEB 组在镇痛后4 h、5 h，分娩时，分娩后1、2 h发热比例均明显低于CEI 组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 2 组产妇分娩镇痛期间临床指标比较 2 组产妇催产素使用比例、产程时间、镇痛时间、人工破膜比例、新生儿出生体质量、Apgar 评分（出生1 min、5 min）、新生儿出生1 h发热及产妇恶心呕吐和低血压等不良反应发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。PIEB 组PCEA 按压比例、罗哌卡因和舒芬太尼用药总量明显低于CEI 组，镇痛效果满意度评分高于CEI组（P＜0.05），见表4。

2.5 2 组产妇分娩镇痛期间血清IL-6 和TNF-α 变化 2组产妇在实施分娩镇痛后血清IL-6及TNF-α表达水平较镇痛前均明显升高（P＜0.05），PIEB 组在分娩时及分娩后24 h 血清IL-6 及TNF-α 表达水平均低于CEI 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups表1 2组产妇一般情况比较

Tab.2 Comparison of pain VAS scores before and after delivery at different time points between the two groups表2 2组产妇分娩前后不同时间点疼痛VAS评分比较 （n=90，分，±s）

Tab.2 Comparison of pain VAS scores before and after delivery at different time points between the two groups表2 2组产妇分娩前后不同时间点疼痛VAS评分比较 （n=90，分，±s）

＊＊P＜0.01

镇痛后组别 镇痛前分娩时 分娩后1 h分娩后2 h 1 h2 h3 h4 h5 h CEI组8.8±0.82.8±0.53.0±0.63.4±0.63.6±0.53.5±0.84.2±0.72.8±0.52.6±0.5 PIEB组8.6±1.12.3±0.32.2±0.32.4±0.42.4±0.42.4±0.63.0±0.82.5±0.52.4±0.4 t 1.5007.887＊＊11.858＊＊15.023＊＊18.390＊＊10.437＊＊9.660＊＊4.216＊＊2.796＊＊

Tab.3 Comparison of fever at different time points before and after delivery between the two groups表3 2组产妇分娩前后不同时间点发热情况比较 （n=90，例）

Tab.4 Comparison of results of clinical indexes during labor analgesia between the two groups表4 2组产妇分娩镇痛期间临床指标结果的比较

Tab.5 Comparison of IL-6 and TNF-α levels during labor analgesia between the two groups表5 2组产妇分娩镇痛期间IL-6和TNF-α水平比较 （n=90，±s）

Tab.5 Comparison of IL-6 and TNF-α levels during labor analgesia between the two groups表5 2组产妇分娩镇痛期间IL-6和TNF-α水平比较 （n=90，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；组内比较：A与镇痛前比较，B与分娩时比较，P＜0.05

组别IL-6（ng/L）TNF-α（μg/L）镇痛前 分娩时 分娩后24 hF镇痛前 分娩时 分娩后24 hF CEI组80.6±7.1116.3±3.5A119.0±3.0AB2 219.047＊＊185.0±20.0205.0±30.0A232.5±22.5AB190.248＊＊PIEB组81.1±5.0101.3±5.7A106.0±6.2AB886.881＊＊177.5±22.5195.0±20.0A205.0±12.5AB90.197＊＊t 0.57921.130＊＊18.106＊＊2.462＊2.469＊9.537＊＊

3 讨论

研究发现产妇分娩期发热发生率为10%～46%［7-9］，而本研究中的产妇分娩期内发热发生率为20.0%。除了非感染性炎症反应外，交感神经阻滞可能也是接受硬膜外镇痛产妇分娩期内发热的诱因之一［10］。当硬膜外阻滞交感神经进行分娩镇痛时会影响交感神经支配区域的体温调节功能，促使血管收缩以减少热量损失，皮肤蒸发散热减少，导致产妇体温升高［11-12］。

虽然本研究中所有产妇均采用硬膜外麻醉分娩镇痛，但是PIEB组产妇分娩期内发热发生率明显低于CEI组，这可能是因为镇痛药物的给药方式不同。PIEB 给药是基于程控硬膜外间歇脉冲注入，相比CEI 的连续给药模式，PIEB 对于交感神经的阻滞强度相对较弱，使得产妇体内的局部散热功能并未完全丧失，进而降低了产妇分娩镇痛期间发热的发生率。Delgado 等［5］认为与 CEI 相比，PIEB 可使药物通过硬膜外导管前段与侧孔注入硬膜外腔，分布更加均匀，不仅可提供更好的镇痛效果，还可减少分娩期内麻醉镇痛药物的用量。本研究中PIEB 组镇痛后1～5 h 及分娩时，分娩后1、2 h 疼痛 VAS 评分均低于CEI 组，且PIEB 组产妇的PCEA 按压需求比例及硬膜外镇痛药物用药总量均明显低于CEI 组，说明PIEB的分娩镇痛效果不仅更加有效，且对麻醉药物的需求量更低。此外，本研究中PIEB组产妇镇痛效果满意度评分明显高于CEI组，而2组间催产素使用情况、产程时间、镇痛时间、人工破膜比例、新生儿出生体质量、Apgar 评分（出生1 min、5 min）、新生儿发热及产妇不良反应发生率差异均无统计学意义，提示PIEB能提高镇痛效果满意度，且并不会增加母婴不良结局的风险。分娩时的焦虑紧张情绪和疼痛等均可导致产妇发生神经内分泌系统以及免疫系统的变化，引起炎症反应，免疫系统释放的炎性细胞因子和激素等参与调节免疫反应［13］。IL-6 是急性炎症反应的敏感指标，是反映术后免疫损伤的主要细胞因子［14］，而TNF-α 是炎症发生时的启动因子，能够放大炎症反应作用［15］。本研究发现PIEB 组在分娩时及分娩后24 h 血清IL-6 及TNF-α 表达水平均低于CEI组，说明PIEB 在降低产妇发热的同时还有助于减轻分娩时炎症反应。

综上所述，对于有分娩镇痛要求的产妇而言，PIEB 相对CEI 镇痛效果更好，而且能够减轻炎症反应，分娩期内发热发生率较低，母婴无严重不良反应。但是，由于本研究样本量相对较小，结果可能存在一定偏倚；另外，本研究未对产妇出汗量进行检测，且不同PIEB剂量的间隔时间对产妇的镇痛效果不同，也可能会影响产妇的发热率，因此需要多中心、前瞻性、大样本的研究进一步验证。