原发性肝癌患者体液变化的研究

刘欣，李丽

原发性肝癌是常见的恶性肿瘤之一，全球肝癌的年新发病例达到84.1万，居恶性肿瘤第7位，年死亡78.2万，居恶性肿瘤的第3位［1］。在我国每年原发性肝癌的发病人数占全世界肝癌发病总数50%以上，也是第4位常见的恶性肿瘤，居肿瘤致死病因的第2位［2］。恶性肿瘤患者是营养不良的高危人群，其营养不良的发生率达40%～80%［3］。肝癌患者营养不良发生率高达70%以上［4］。营养不良不仅影响肿瘤治疗的临床决策，降低患者的生活质量，还会增加并发症发生率和病死率［5］。因此，及时有效地评估肿瘤患者的营养状况，为合理营养治疗提供依据格外重要。水分、蛋白质、无机盐、体脂肪等人体组成成分分析逐渐成为营养评价及监测的重要指标。人体组成成分测定是综合营养评定指标之一，其变化可为营养状况评价提供参考［6］。以生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）法进行人体组成成分的测定，不仅有无创、安全、方便的特点，同时具有可重复性，是定量评价营养状况的良好指标。本研究拟用BIA法测定原发性肝癌患者体成分的变化，以期为原发性肝癌患者的营养评价提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年10月—2020年3月入住第九八三医院经过病理确诊的原发性肝癌患者80例为病例组，均合并肝硬化，40 例伴有胸水或腹水。其中男60 例，女20 例，年龄46～79 岁，平均（59.1±9.4）岁。肝癌诊断均符合原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）［7］，根据中国肝癌的分期方案（CNLC），其中Ⅰa期6例、Ⅰb期12例、Ⅱa期12例、Ⅱb期10例、Ⅲa期12例、Ⅲb期10例、Ⅳ期18例。根据肝功能Child-Pugh 分级，将病例组分为A、B、C 组。另选取24 例同期健康体检者作为正常对照（N）组。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准，所有研究对象对研究知情并签署知情同意书。

1.2 研究方法 病例组在入院时抽取空腹静脉血，对照组在体检时抽取空腹静脉血，采用全自动生化分析仪检测血清白蛋白（ALB）。测量身高（cm）、体质量（kg）。采用人体成分分析仪Inbody S10（韩国Biospace 公司）以BIA 法测定体成分。受检者进食2 h以上，无剧烈活动、输液等，排空大小便，仅穿内衣裤，仰卧，两足相距10～15 cm，手背向上，手指伸展放于体侧，并外展15°，用酒精棉球擦净电极接触部位的皮肤，将4个电极片置于右手腕部、手背及右足踝、足背部，手或足部两电极之间距离应在5 cm 以上，各电极的接触面积＞5 cm2。基于多频节段生物电阻抗分析（multi-frequency Bioelectrlcal Impedance Analysls，MFBIA）原理，用1、5、50、250、500、1 000 kHz 6个频率分别对受检者的右上肢、左上肢、躯干、右下肢、左下肢5个节段部分进行电阻抗测量，通过测定人体的阻抗值，可直接检测出人体全身水量（total body water，TBW）、细胞外水分（extracellular water，ECW）、细胞内水分（intracellular water，ICW）含量，通过计算机软件自动分析计算得到浮肿指数（ECW/TBW）、身体细胞量（body cell mass，BCM）等指标。整个测定需1 min左右。所测得的ECW、ICW、BCM不在正常范围内（大于或小于正常范围）判断为异常。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，组间多重比较采用LSD-t检验。计数资料以例或例（%）表示，多组间比较采用χ2检验。计数资料的组间多重比较采用χ2分割法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组基本资料比较 各组性别、年龄、身高、体质量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

Tab.1 The baseline characters in the four groups of patients表1 各组研究对象的基线情况

2.2 病例组各组患者体成分分析结果 病例组中各有 37.5%（30/80）的 ICW 和 BCM 低于正常范围，ECW异常者占42.5%（34/80）；75%（60/80）的患者存在低蛋白血症（血清ALB＜35 g/L），出现水肿情况（即ECW/TBW＞0.39）者占85%（68/80），B 组和C 组水肿比例明显高于A 组（P＜0.05），其中C 组全部患者出现水肿情况；ICW、BCM异常比例随肝功能分级增加而升高（P＜0.05），见表2。

2.3 病例组各组患者体成分分析结果与对照组的比较 C 组经过理想体质量（SW）校正后的细胞内水分含量（ICW/SW）低于其他各组（P＜0.05）。各病例组ECW/实际体质量（BW）、ECW/TBW 高于N 组（P＜0.05），病例组各组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。各病例组患者ICW、ECW、SW校正后的ECW（ECW/SW）、BCM 与N 组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

BIA通过利用不同组织的不同导电性测定细胞内外水分含量，进而推算出人体组成成分如体内蛋白质、骨骼肌、体脂肪等含量［8］，当有胸水、腹水时，这些组成成分的数值准确性欠佳，而ECW、ICW、BCM结果较为可靠［9-10］。由于本研究中所有原发性肝癌患者合并肝硬化，大多数出现胸水或腹水、水肿，浮肿指数高于正常范围，故以BIA 法测得的ECW、ICW、BCM来反映原发性肝癌患者体成分的变化，评价其营养状况。

恶性肿瘤通过复杂的分子机制，使宿主的物质代谢发生改变，而机体物质代谢的改变必然会导致机体组成的改变。吴国豪等［11］应用生物电阻抗法对体成分进行测定，结果显示，恶性肿瘤患者BCM、TBW、ICW及ICW/ECW均低于对照组，而ECW含量2组间比较无显著性差异；经过体质量校正后，恶性肿瘤组TBW、ICW 明显低于对照组，而ECW 却高于对照组。本研究中C组原发性肝癌患者经过理想体质量校正后的ICW 明显低于正常对照组；ECW、ECW/SW 与正常对照组无明显差异；原发性肝癌患者普遍存在水肿情况，85%的患者存在水肿状态（包括胸水、腹水）。细胞内水分的减少反映了机体瘦体组织及身体细胞群的消耗。原发性肝癌患者瘦体组织消耗明显，细胞内水分含量不足，尤以肝功能Child-Pugh C 级的患者最为明显。另外，由于肝脏合成能力下降、摄入不足等原因造成蛋白质合成减少，血浆、细胞内蛋白水平下降，胶体渗透压降低，水分由管腔内、细胞内移到组织间隙并且潴留，同时因门脉高压、肾素-血管紧张素作用导致腹水、胸水，ICW增多；营养不良出现肌肉萎缩，当细胞体积缩小时，细胞间隙空间增大，并被水分填充，这也会使得ECW相对增加［12］。细胞内水分减少，细胞外水分增加或相对增加，导致浮肿指数升高，这些变化与患者的肝功能进展情况密切相关。

Tab.2 Abnormal distribution of ICW,ECW and BCM in PLC patients with different liver functions表2 病例组各组ICW、ECW、BCM异常例数分布情况 ［例（%）］

Tab.3 Comparison of ICW,ECW and BCM between the four groups of patients表3 各组ICW、ECW、BCM的比较 （±s）

Tab.3 Comparison of ICW,ECW and BCM between the four groups of patients表3 各组ICW、ECW、BCM的比较 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a与N组比较，b与A组比较，c与B组比较，P＜0.05

组别nICW（L）ICW/SWECW（L）ECW/SWECW/BWECW/TBWBCM（kg）BCM/SW N组2422.0±3.90.359±0.03113.7±2.30.224±0.0180.192±0.0190.383±0.00531.4±5.50.514±0.045 A组2422.4±3.70.346±0.03514.9±2.00.229±0.0160.222±0.020a0.399±0.014a32.1±5.30.495±0.049 B组4021.0±4.50.341±0.04114.0±2.90.228±0.0270.220±0.017a0.401±0.007a30.1±6.40.488±0.059 C组1619.9±3.80.307±0.036abc14.4±3.40.221±0.0340.223±0.016a0.404±0.011a30.1±6.60.464±0.057a F 0.7683.277＊0.4160.2737.707＊＊9.897＊＊0.3542.913＊

BCM 显示的是人体器官内所有含水分和蛋白质的细胞数量，反映了人体内功能细胞群的数量。用BCM评价有胸水、腹水或水肿症状的患者得营养状况较体质量指数、瘦体组织等更为可靠［9-10］。本研究显示原发性肝癌患者身体细胞量有所下降，应引起关注。因为肿瘤可通过多种机制抑制正常机体细胞的代谢活性，使其无法获取正常生理活动所需的物质和能量，从而进行性消耗，随着肿瘤进展，消耗增加，功能细胞数量也随之减少。

综上，原发性肝癌患者普遍存在体内水分分布异常，主要表现为ICW减少，ECW增加或相对增加，ECW/TBW 升高，功能细胞数量下降，反映患者不同程度的营养不良。上述变化随着肝功能的进展而逐渐恶化。提示原发性肝癌患者应尽早进行合理营养治疗。另外，BIA 法测定体成分应用于有体腔积液或水肿患者虽存在一定局限性，但根据其测定原理，正确分析测定指标，动态观察，并结合其他营养评估指标，亦能在临床中发挥一定的应用价值。