改进胃癌临床T分期模型的建立与评价

郭世伟，董银萍，武子镇，刘勇，王学军，张汝鹏，梁寒，邓靖宇

胃癌是全球第5 大常见癌症，死亡率仅次于肺癌与结肠癌［1］。尽管胃癌的诊断和治疗水平在近年有了较大提高，但其预后仍不理想［2］。肿瘤浸润深度是预测胃癌患者预后的重要因素，肿瘤浸润越深，相应的T 分期越高［3］。准确的术前临床分期对选择合理的治疗方案十分必要。胃癌术前临床分期判断主要依靠超声内镜（EUS）、多层螺旋CT 等［4］。国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合会（AJCC）联合发布的第8版胃癌TNM分期［5］推荐EUS为首选诊断工具。但EUS对于T3期判断准确性较低，故临床常采用 EUS 联合 CT 来判断临床 T 分期［6］。然而 CT 对 T3期的判断准确性也不理想，常规临床T 分期的判断方法仍有一定的改善空间［7］。本研究通过收集行根治术治疗的胃癌患者相关临床病理资料，应用EUS联合多层螺旋CT综合评估得到常规临床T分期，进一步结合EUS肿瘤纵切面最大短径建立改进的术前临床T 分期模型，以期提升对病理T 分期的预测能力，为临床制定个体化治疗方案提供更好的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2018 年1—12 月在天津医科大学肿瘤医院行胃癌根治术的患者227例，其中男155例，女72例，年龄28～81 岁，中位年龄56 岁。术后病理显示102 例为pT1～pT2 期，125 例为 pT3～pT4 期；132 例淋巴结阴性（pN0），95例淋巴结阳性（pN1～pN3）。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）术前均行CT和EUS检查。（2）术前咬检病理检查证实为胃腺癌。（3）R0切除。（4）临床病理资料完整。排除标准：（1）术前行新辅助放化疗者。（2）远处转移者。（3）合并其他恶性肿瘤者。（4）既往有胃部手术史者。（5）存在出血、穿孔、梗阻者。（6）胃食管结合部癌者。

1.3 方法

1.3.1 CT检查 患者术前2周内行多层螺旋CT检查。CT检查前禁食 8 h，检查前 20 min 嘱患者饮水 600～1 000 mL 以保证胃处于充盈状态。若无禁忌证，于检查前15～20 min 给予患者肌内注射20 mg 山莨菪碱以减少胃肠蠕动。选用GE Lightspeed扫描设备对腹腔、盆腔行256层CT扫描，图像由高年资影像科医生与手术医生共同分析判定。

1.3.2 EUS 检查 使用日本Fujinon SU-7000 型超声系统主机，环扫型电子超声内镜EG－530UR检查，超声内镜频率为5、7.5、10、12 MHz。超声小探头主机型号为Fujinon SP-702，扫描频率为12、15、20、25 MHz。患者在检查前禁食12 h，检查时患者于左侧卧位，首先行常规内窥镜检查评估胃部的总体情况，尽量清除胃黏液和食物残渣。随后，将EUS 探头插入十二指肠降段，并用反向后视镜进行观察。检查时将空气吸出，并向胃中注入300～800 mL脱气水，沿十二指肠降段逐段扫描至贲门。EUS容易发现较大的病灶和淋巴结，而较小病灶的浸润深度由EUS 结合小型超声探头来确定。图像分析由1名经验丰富的内镜室医师完成。

1.3.3 资料收集 收集患者性别、年龄、胃癌病理T分期、肿瘤位置、Borrmann分型、基于CT的T分期、EUS下肿瘤侵犯胃壁层数、EUS 肿瘤纵切面最大短径。胃癌病理T分期采用第8版UICC/AJCC分期标准［5］。肿瘤按所在位置从上而下划分为胃底、胃体、胃窦及胃小弯/角切迹。胃癌的Borrmann 分型：息肉或肿块型（Ⅰ型）、无浸润溃疡型（Ⅱ型）、浸润溃疡型（Ⅲ型）、弥漫浸润型（Ⅳ型）［8］。胃癌在CT下表现为胃壁增厚及异常强化。判断标准：T1期病灶侵犯胃黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2期病灶侵犯至固有肌层；T3期病灶穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构；T4期病灶侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构［9-11］。EUS能较为清晰地显示胃壁的5个层次，分别为黏膜表面反射波及黏膜层（第1层）、黏膜肌层（第2 层）、黏膜下层（第3 层）、固有肌层（第4层）、浆膜层（第5 层）。胃癌在EUS 下表现为一层或多层胃壁结构破坏、增厚或形态不规则［12］。本研究按照肿瘤侵犯胃壁的层数将患者划分为第1～4层组与第5层组。

1.4 统计学方法 数据用SPSS 26.0 统计学软件进行处理，通过单因素分析及多因素Logistic 回归分析pT3～pT4 期的相关危险因素。筛选出影响因素后建立改进的术前临床T 分期模型。采用Hosmer-Lemeshow（H-L）检验评价改进的临床T 分期模型及常规临床T 分期的拟合优度［13］。利用MedCalc 15.0 软件绘制受试者工作特征（ROC）曲线并计算曲线下面积（AUC），评价2 种模型对病理T 分期的预测效能，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 pT1～pT2期和pT3～pT4期患者临床及病理特征比较 pT3～pT4期女性患者比例，肿瘤位置在胃底、胃体及胃小弯/角切迹比例，Borrmann 分型Ⅲ、Ⅳ型比例，基于 CT 得到的 T3～T4 分期比例，EUS 下肿瘤侵犯胃壁第5层比例及EUS肿瘤纵切面最大短径均高于pT1～pT2期（均P＜0.05），见表1。

2.2 常规临床T分期模型及初步评价 以术后病理T分期为因变量，将基于CT的T分期与EUS下肿瘤侵犯胃壁层数作为自变量进行多因素Logistic回归，变量赋值方法，见表2。结果显示，基于CT的T分期与EUS下肿瘤侵犯胃壁层数均为术后病理T分期的影响因素，见表3。Logistic 回归方程为Logi（tP）=ln［P（/1-P）］=-2.599+2.409X4+2.553X5，P为病理pT3～pT4期预测概率值，建立预测方程P=1［/1+e-(-2.599+2.409X4+2.553X5］)。H-L检验显示该模型拟合度一般（χ2=1.601，P=0.449）。

2.3 改进临床T分期模型的建立 以术后病理T分期为因变量，纳入性别、肿瘤位置、Borrmann分型、基于CT得到的T分期、EUS下肿瘤侵犯胃壁层数、EUS肿瘤纵切面最大短径进行多因素Logistic回归分析，变量赋值方法，见表2。结果表明，基于CT 的T 分期、EUS 下肿瘤侵犯胃壁层数及EUS 肿瘤纵切面最大短径是术后病理T分期的影响因素，见表4。故将这3个变量纳入并建立Logistic回归模型，得到Logi（tP）=ln［P（/1-P）］=-7.884+2.528X4+2.019X5+3.437X6，建立pT3～pT4期预测方程P=1［/1+e-(7.884+2.528X4+2.019X5+3.437X6］)。H-L 检验显示该模型拟合度良好（χ2=7.134，P=0.522）。

Tab.1 Comparison of basic data between different pathological T staging groups表1 不同病理T分期组患者基本资料比较

Tab.2 Variable assignment table of Logistic stepwise regression analysis of pT3-pT4 in the gastric cancer patients表2 胃癌患者pT3～pT4期多因素Logistic回归分析变量赋值表

Tab.4 The multivariate Logistic regression analysis of risk factors of pT3-pT4 in gastric cancer patients with revised clinical T staging model表4 胃癌患者pT3～pT4期危险因素改进临床T分期模型多因素Logistic回归分析

2.4 常规临床T分期及改进临床T分期模型的预测价值比较 改进临床T 分期模型-2 对数似然值为135.700，优于常规临床T分期模型（195.708）。以术后病理T分期为金标准，对2种临床T分期模型ROC曲线进行比较，发现改进的临床T 分期模型其ROC曲线下面积大于常规的临床T 分期模型（Z=3.870，P＜0.01），见图1、表5。在淋巴结阳性亚组中，改进的临床T 分期模型亦优于常规的临床T 分期模型（Z=2.058，P＜0.05），见图2、表6。

Fig.1 ROC curve of conventional clinical T staging model and revised clinical T staging model图1 常规临床T分期模型与改进临床T分期模型ROC曲线图

Tab.5 Two clinical T staging models of ROC curves analysis表5 2种临床T分期模型的ROC曲线分析

Fig.2 ROC curve of conventional clinical T staging model and revised clinical T staging model in the lymph node positive subgroup图2 淋巴结阳性亚组常规临床T分期模型与改进临床T分期模型ROC曲线图

Tab.6 Two clinical T staging models of ROC curve analysis in the lymph node positive subgroup表6 淋巴结阳性亚组中2种临床T分期模型的ROC曲线分析

3 讨论

胃癌作为胃肠道的常见恶性肿瘤，其治疗及预后与准确的临床分期和病理诊断密切相关。准确的术前临床T 分期对选择合理的手术方式、切除范围及新辅助化疗方案十分必要，可使患者最大程度上受益。过度分期可能导致部分手术范围过大或者错失行微创手术的机会，分期过低可使患者未及时行新辅助化疗而导致治愈率降低。腹腔镜手术具有创伤小、痛苦小、术后恢复快等优势。2020 年中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌指南指出，cT2及以下分期并且无远处转移的胃癌可行腹腔镜手术；在亚洲，D2胃癌根治术通常需配合辅助治疗，而进展期胃癌患者常需行新辅助化疗；cT3～4N1～3M0 患者可考虑术前进行新辅助化疗［14］。

EUS 可以较好地检测胃癌的浸润深度，对T 分期判断的准确度可达81.6%［15］。然而EUS无法观测到浆膜下浸润，故对于T3 期判断效果较差，常会被低估。多层螺旋CT 可较为清晰地观测到浆膜下浸润，EUS 与多层螺旋CT 结合来综合判断T 分期，准确度可达83.22%［6］。但CT对T3期的判断准确性较其他分期低，仅为57.4%［7］。

在本研究中，笔者发现EUS 层数及基于CT 的T分期预测病理pT3～pT4期的AUC值为0.891，预测效果仍有一定提升空间。EUS下胃癌肿瘤纵切面是与肿瘤所在胃壁垂直的切面，该切面的长径常与胃壁平行，而该切面的最大短径则代表胃壁垂直的肿瘤最大浸润深度。笔者尝试分析EUS肿瘤纵切面最大短径能否作为预测病理T 分期的新指标。通过Logistic回归分析发现基于CT的T3～T4分期、EUS下肿瘤侵犯胃壁第5 层、较长EUS 肿瘤纵切面最大短径是pT3～pT4 期的独立危险因素。以这些变量建立的改进临床T 分期模型预测病理pT3～pT4 期的ROC 曲线AUC 值为0.952，预测效果较好。另外，在淋巴结阳性亚组中，改进的临床T 分期模型的预测效果也优于常规临床T分期模型。

综上所述，改进的临床T 分期模型可明显提高对病理T 分期的预测能力，为患者的个体化治疗提供更好的临床依据。