无牵引架侧卧位PFNA内固定术应用于老年股骨粗隆间骨折患者中的效果研究

沈孝龙

新泰市人民医院骨外科，山东新泰 271200

股骨粗隆间骨折是骨科常见病之一，主要由间接外力所致，即下肢突然跌倒、扭转时强力外展或内收，或受直接外力冲撞均可引发该病[1]。由于老年群体普遍存在骨质疏松，所以是股骨粗隆间骨折的高发群体。据相关调查显示[2]，股骨粗隆间骨折约占老年髋关节骨折的45%，其中35%～40%的患者属于不稳定粗隆间骨折。手术是治疗老年股骨粗隆间骨折的主要手段，以期通过稳定的固定方式促进患者早期活动，加快康复进程，减少卧床并发症。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）是治疗股骨粗隆间骨折的首选技术，具有出血少、创伤小、稳定固定、利于恢复等优势[3]。目前，PFNA治疗股骨粗隆间骨折主要在平卧体位牵引下实施手术，但此体位对于设备具有较高的要求，且操作灵活度有所欠缺[4]。于2019年6月—2020年5月该院对98例老年股骨粗隆间骨折患者应用无牵引架侧卧位PFNA内固定治疗，收效十分满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的196例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象。纳入标准：经影像学检查证实；单侧损伤；自行摔伤；年龄≥60岁；研究内容已告知患者知情同意；该院医学伦理委员会对研究内容予以批准。排除标准：骨折病史者；恶性肿瘤者；严重脏器功能障碍者；精神疾病史者。196例老年股骨粗隆间骨折患者以随机数表法划分为对照组与研究组，各98例。对照组男52例，女46例；年龄62～85岁，平均（73.6±4.8）岁；损伤部位在左侧50例，右侧48例；Evans-Jensen骨折分型为Ⅰ型26例，Ⅱ型22例，Ⅲ型23例，Ⅳ型19例，Ⅴ型8例。研究组男53例，女45例；年龄62～84岁，平均（73.2±4.6）岁；损伤部位在左侧51例，右侧47例；Evans-Jensen骨折分型为Ⅰ型27例，Ⅱ型23例，Ⅲ型22例，Ⅳ型18例，Ⅴ型8例。两组性别、年龄、损伤部位与Evans-Jensen骨折分型构成等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均在硬膜外麻醉联合腰麻下实施手术。研究组行无牵引架侧卧位PFNA内固定术，对照组行牵引架平卧位PFNA内固定术。研究组：协助患者取侧卧位，健侧髋与腋下放置软垫，患侧在上，以体位架固定骨盆，保证患者垂直手术台。在大粗隆顶点位置开放一个小切口，大小为4～6 cm，充分暴露出大粗隆，针对大粗隆伴有粉碎骨折的患者应尽量对大粗隆骨碎块进行复位。通过点状复位钳固定，在大粗隆顶点内侧前1/3处开口，将患肢内收15°，放置导针，透视下观察导针成功置入骨髓腔内，近端扩髓，放置尺寸适宜的PFNA主钉。之后初步明确前倾角，再次以透视明确螺旋刀片导针进针点与主钉的深度，开放1.5 cm的切口，将导管钻入，正位透视导钉位于股骨颈中下1/3处，侧位透视明确导针进针深度与前倾角，使其处于股骨颈中心线。将股骨近侧皮质扩开，螺旋刀片尖端处于股骨头下1 cm，放置近端锁钉，锁定螺旋刀片，置入1枚远端锁钉，最后拧入主钉尾帽。观察出血情况，并给予彻底止血，逐层关闭切口。对照组：协助患者取平卧体位，在牵引床上给予持续牵引，透视下复位，通常情况下先外展牵引，之后内收15°，轻微内旋复位骨折端。得到满意的复位效果后，在大粗隆顶点上向近端开放纵形小切口，大小为3～5 cm，充分暴露出大粗隆顶点。大粗隆顶点开口放置导针，透视下明确导针成功置入骨髓腔内，且导针方向与进针点良好，沿导针进行扩髓，置入尺寸适当的PFNA主钉。调整髓内钉深度与前倾角，调整位置，正位透视导钉位于股骨颈中下1/3处，侧位透视位于股骨颈中心线，其余操作步骤与研究组相同。

1.3 观察指标

①对比两组术中与术后情况，包括手术切口长度、手术时间、术中失血量、骨折愈合时间。②通过髋关节功能评分标准（Harris）对比两组患者髋关节功能。Harris量表评分项目包括疼痛、畸形、上下楼梯、活动度、坐椅子、穿袜子与系鞋带、坐椅子、跛行、上汽车、行走距离、行走时辅具，评分0～100分，其中90～100分为优；80～89分为良；70～79分为可；＜70分为差。 优良率=（优例数+良例数）/总例数×100.00%。③对比两组术后并发症情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料采用频数或率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中与术后情况对比

研究组手术时间与术中失血量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。两组手术切口长度与骨折愈合时间对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者术中与术后情况对比（±s）

表1 两组患者术中与术后情况对比（±s）

组别 手术切口长度（cm）手术时间（min）术中失血量（mL）骨折愈合时间（周）研究组（n=98）对照组（n=98）t值P值5.2±0.5 5.0±0.9 1.923 0.056 56.6±12.6 92.5±10.8 21.415<0.001 83.5±30.5 125.6±5.0 13.485<0.001 10.2±1.2 10.6±1.8 1.830 0.069

2.2 两组治疗效果对比

研究组治疗的优良率为94.90%，与对照组的92.86%对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗效果对比

2.3 两组术后并发症情况对比

研究组术后并发症发生率为5.10%，与对照组的6.12%对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症情况对比

3 讨论

近年来，随着我国老年人口数量的扩增，股骨粗隆间骨折的发病率也随之攀升[5]。目前，PFNA是治疗老年股骨粗隆间骨折的主要方法，该技术可以直接打入螺旋刀片，挤压周围松质骨，促使疏松的松质骨质变得密集与结实，被压迫的松质骨能够为螺旋刀片提供足够的锚合力，增强固定的稳定性，预防切割与旋转，提高抗拔除力，特别适用于骨质疏松者[6-7]。

目前，PFNA手术主要在平卧位牵引床下进行，虽然具有牵引骨折端简便、维持骨折端复位良好、利于透视、避免短缩等优势，但也存在诸多不便，而侧卧体位下PFNA手术却可以解决这些问题[8]。例如平卧位时患肢需要大幅度地牵引屈髋才可以达到满意的消毒范围，而取侧卧位时常规外展患肢便可[9]；平卧位时外展患肢能够影响大粗隆暴露、骨折块复位、主钉置入方向判断与主钉入口定位等，侧卧位手术无此顾虑；平卧位术者需要采取上下方向操作，侧卧位操作者则行左右方向操作，操作灵活度更高，缩短了手术时间；平卧位牵引床固定体位后则不易于改变，术中复位十分困难，而侧卧位属于人工牵引，可以随时改变角度，利于术中复位；矮小、肥胖、伴有小腿骨折等情况的患者，使用牵引床固定较为困难，侧卧位却有明显的优势[10]；取平卧位时需要使用骨科牵引床，而侧卧位仅使用普遍手术床便可。学者李达等[11]对45例老年股骨粗隆间骨折患者应用了无牵引架侧卧位PFNA手术，32例行牵引架平卧位PFNA手术，结果显示无牵引架侧卧位组手术时间（57.5±15.2）min、术中出血量（83.4±35.2）mL均低于对照组 （96.1±23.8）min、（128.3±57.1）mL。 该文研究显示，研究组手术时间（56.6±12.6）min、术中失血量（83.5±30.5）mL均低于对照组（92.5±10.8）min、（125.6±5.0）mL（P＜0.001）。可见，相较于平卧体位PFNA内固定术，无牵引架侧卧位PFNA内固定术可以有效缩短手术时间，继而减少术中出血量，改善手术的损伤度。黄凤琪等[12]对45例老年股骨粗隆间骨折患者应用了侧卧位PFNA手术，结果显示，该组治疗的优良率（93.33%）与仰卧位PFNA手术组 （94.87%对比，差异无统计学意义 （P>0.05）。该文研究结果与此结果相近，研究组治疗的优良率 （94.90%）、 并发症发生率 （5.10%） 与对照组（92.86%）、（6.12%）对比，差异无统计学意义（P>0.05）。说明无牵引架侧卧位PFNA内固定术并未影响治疗的效果与安全。

综上所述，无牵引架侧卧位PFNA内固定术具有手术难度低、操作简便等特点，可以有效缩短老年股骨粗隆间骨折患者的手术时间，减少术中失血量，且无需特殊的牵引设备，适于临床应用。