不同内固定手术联合量化评估疼痛知识教育干预对创伤性胸腰段骨折患者的治疗效果*

张思齐，彭玉慧

(江苏省人民医院 骨脊柱科， 江苏 南京 210000)

创伤性胸腰段骨折是临床常见脊柱骨折类型，属于急危重骨折，致残率较高[1]。手术切开椎弓根内固定是创伤性胸腰段骨折的常用疗法，可促进伤椎部位解剖结构恢复正常，提升脊柱的稳定性，但其创伤较大，术后疼痛发生率高，不利于患者预后[2]。近年来随着微创技术的不断发展，经皮微创脊柱内固定逐渐得到了临床认可，其创伤较小且最大限度地保留了运动节段，有利于患者术后恢复[3]。创伤性胸腰段骨折患者治疗过程中均会产生不同程度的疼痛，而大多患者对疼痛产生原因、控制方法等知之甚少，亦对其存在一定的恐惧，故疼痛知识教育就显得尤为必要[4]。量化评估疼痛知识教育干预作为一种新型护理干预措施，可有效改善患者疼痛程度[5]。既往研究多着重于经皮微创脊柱内固定对创伤性胸腰段骨折患者的临床疗效分析[6]，涉及相关细胞因子影响的疗效研究较少，因此本研究拟探究不同内固定手术联合量化评估疼痛知识教育干预对创伤性胸腰段骨折患者的血清单核细胞趋化蛋白1(monocyte chemoattractant protein 1，MCP-1)、白细胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、高迁移率族蛋白B-1(high mobility group protein B-1，HMGB-1)水平及疼痛的影响，为其临床应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年3月—2019年12月骨脊柱科就诊的创伤性胸腰段骨折患者作为研究对象，要求有明确脊柱外伤史并经CT和MRI检查确诊为创伤性胸腰段骨折，脊柱胸腰段骨折分型属A型，无脊髓损伤和病理性骨折，且均为新鲜闭合性骨折者，无恶性肿瘤、严重骨质疏松及脊柱结核，无本研究所用疗法相关禁忌者；排除胸腰段多节段骨折、椎体附件骨折及椎体骨折块移位者，排除腰背部大面积皮肤软组织缺损、腰椎病变引起的髋关节功能障碍者，排除伴椎管狭窄、神经损伤及需行椎管减压术和椎体成形术者，排除伴严重内科疾病、免疫系统疾病、精神、神经异常及器质性病变者等。共纳入创伤性胸腰段骨折患者186例，根据手术治疗方式分为传统组(传统切开椎弓根内固定治疗，n=93)和微创组(经皮微创脊柱内固定治疗，n=93)；传统组男50例、女43例，年龄31～58岁、平均(43.16±4.63)岁，AO分型为A1型、A2型及A3型各有40、33及20例；微创组男52例、女41例，年龄32～57岁、平均(43.24±4.58)岁，AO分型为A1型、A2型及A3型各有41、39及13例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示可比。所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1手术方法 2组患者均完善各项检查，予以气管插管全麻，取患者俯卧腹部悬空位，经C臂机透视定位伤椎后手术。传统组患者接受传统切开椎弓根内固定治疗，即以伤椎为中心经后正中入路做切口(8～10 cm)，完全暴露伤椎及其上下相邻椎体组织，经伤椎上下相邻椎体置入椎弓根螺钉，安装钛合金钉棒(预弯处理好，据脊椎生理曲度进行安装)，撑开间隙复位椎体高度，将后凸畸形矫正，透视复位满意后清理创口，常规留置引流管，逐层缝合切口，术毕。微创组患者接受经皮微创脊柱内固定治疗，即体表标记伤椎及其上下相邻椎体椎弓根中心点，并以之为中心做横切口(1.2 cm)，开路锥沿椎弓根走行推进5～10 mm，以C臂机透视确认进针角度、进针点，继续推进至椎体内；然后经导丝引导攻丝操作，往椎弓根内置入适宜型号的Zina系统椎弓根螺钉，伤椎为短钉，相邻椎体为长钉，调整钉槽至统一直线，安装预裁棒(根据矫正需求、脊柱胸腰段生理曲度选择)，将钉棒插入头侧螺钉部位的皮肤切口延长至2.1 cm，垂直插入钉棒，明确钉棒位置后，逐级压棒、预锁紧；经C臂机透视确认螺钉锁紧、椎弓根螺钉位置良好、伤椎高度、椎体后凸畸形恢复、双侧钉棒的长度适中，然后逐级拆除相关装置，清理切口，留置引流管，予以筋膜层皮下缝合及切口皮内缝合，术毕。2组患者术后均接受常规抗感染处理。

1.2.2护理方法 2组患者均实施基于量化评估的疼痛知识教育干预，具体如下：(1)组建干预小组，即由主任医师、护士长各1名、2名主管护师、6名责任护士组成，均经资深护理专家培训，培训内容为疼痛知识教育，使每位小组成员准确掌握疼痛控制相关知识、镇痛泵的使用方法、镇痛药物基础药理及其使用方法，视觉模拟疼痛评分(visual analogue pain score，VAS)[7]评估方法等；(2)术前干预，即患者入院1～2 d内，据详细病历资料评估其疼痛知识认知水平、可能对遵医行为产生影响的主要因素对其进行分级，并据其予以差异化健康教育对策；健康教育结束后在责任护士引导下统一组织复核、考评，需再次对正确复核率不足50%者行强化健康教育；(3)术后干预，即指导患者及其家属正确进行疼痛评估、使用镇痛泵等，尤其是患者家属，需指导其对患者进行4 h/次的VAS评估，若VAS评分>4分，需报告医生后遵医嘱处理，2组患者均护理至出院，对于已经出院的患者进行随访并于术后7 d检测并比较各项指标。

1.3 评价指标

1.3.1手术相关指标 收集2组患者手术时间、骨折愈合时间、住院时间、切口长度及术中出血量等手术相关指标。

1.3.2血清MCP-1、IL-1β及HMGB-1水平 分别于术前、术后第1天及第7天，抽取2组患者空腹静脉血3 mL，离心取血清，酶联免疫吸附试验测定2组患者血清MCP-1、IL-1β及HMGB-1水平，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。

1.3.3VAS评分 于术前、术后第1天及第7天，采用VAS法评估2组患者的疼痛程度，总分0～10分，分数越高，疼痛越明显[8]。

1.3.4遵医行为 采用依从性指数(compliance index，CI)评估2组患者治疗期间的遵医行为，规定CI≥95%为依从性好、CI介于75%～94%为一般依从、CI<75%为不依从，并计算依从率[依从率(%)=(依从性好例数+一般依从例数)/总例数×100%][9]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术相关指标

微创组创伤性胸腰段骨折患者手术时间、术中出血量、切口长度、骨折愈合时间及住院时间均明显小于传统组，差异均有高度统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 传统组和微创组创伤性胸腰段骨折患者手术相关指标Tab.1 Comparison of operation-related indexes between traditional group and minimally invasive group in patients with traumatic thoracolumbar

2.2 手术前后血清MCP-1、IL-1β及HMGB-1水平

与术前比较，2组创伤性胸腰段骨折患者术后第1天和第7天时的血清MCP-1、IL-1β及HMGB-1水平均升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；与术后第1天比较，2组创伤性胸腰段骨折患者术后第7天血清MCP-1、IL-1β及HMGB-1水平均降低(P<0.05)；术后第1天和第7天时，微创组创伤性胸腰段骨折患者血清MCP-1、IL-1β及HMGB-1水平均明显低于传统组，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 传统组和微创组创伤性胸腰段骨折患者手术前后血清MCP-1、IL-1β及HMGB-1水平Tab.2 Comparison of serum MCP-1, IL-1β , and HMGB-1 levels between traditional group and minimally invasive group before and after

2.3 VAS评分

与术前比较，2组创伤性胸腰段骨折患者术后第1天和第7天的VAS评分降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后第1天和第7天时，微创组创伤性胸腰段骨折患者VAS评分分别明显低于传统组，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 传统组和微创组创伤性胸腰段骨折患者手术前后VAS评分Tab.3 Comparison of VAS scores of patients with traumatic thoracolumbar fractures between traditional group and minimally invasive

2.4 遵医行为

微创组创伤性胸腰段骨折患者的遵医行为依从率高于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 传统组和微创组创伤性胸腰段骨折患者遵医行为Tab.4 Comparison of compliance behavior of patients with traumatic thoracolumbar fracture between traditional group and minimally invasive group

3 讨论

创伤性胸腰段骨折多由交通事故伤、坠落伤等引起，常伴有脊髓损伤，可刺激其自主神经，使得肠道蠕动过慢，易出现腹胀及其他并发症[101]。目前，临床治疗创伤性胸腰段骨折仍以手术治疗为主，但尚无标准术式，且手术后会表现出程度不同疼痛感而影响手术效果[11-13]。此外，创伤性胸腰段骨折患者表现出的疼痛感较为强烈，易导致患者出现负性情绪、肢体功能受限等[14]。因此，手术治疗的同时予以适当的护理干预，对于改善预后意义重大。量化评估疼痛知识教育干预可提高患者对于疼痛的认知，帮助消除疼痛反应，缓解不良情绪，有助于提升术后预后效果[15]。

传统切开椎弓根内固定术切口较大，虽可为手术操作提供较为便利的空间，但也存在创面大、出血量多等问题，易引起腰部肌肉副损伤及术后疼痛等，不利于患者术后恢复。经皮微创脊柱内固定治疗则属于微创脊柱外科手术方法，系在透视下穿刺建立椎弓根通道，然后微创置入固定装置，可在保证常规手术疗效的前提下，缩短手术时间、减少手术对周围组织的损伤，同时降低术中出血量，实现对胸腰椎骨折短节段的三维固定[16]。此外，有研究指出，经皮微创脊柱内固定治疗在C臂机透视下进行，有效确保了椎弓根钉撑开后脊椎复位的效果，并避免了常规手术大切口对肌肉剥离后所致的术后腰痛等[17]。本研究结果显示，微创组创伤性胸腰段骨折患者手术时间、骨折愈合时间、术中出血量、住院时间及切口长度均小于传统组；术后第1天和第7天，2组创伤性胸腰段骨折患者VAS评分均逐渐降低，且微创组低于传统组，进一步说明经皮微创脊柱内固定治疗可减轻创伤性胸腰段骨折患者术后疼痛程度，促进术后恢复，缩短住院时间。

创伤性胸腰段骨折本身会对患者产生一定的应激反应，且手术亦属于一种应激源，可引起患者局部肌肉损伤、全身应激反应，其中以切口较大的内固定手术的应激反应较为明显[18]。多种细胞因子参与了创伤性胸腰段骨折患者手术治疗中的应激反应，如HMGB-1是一种可参与调控基因转录、细胞分化成熟等的染色体结合蛋白，具有较强的致炎作用，可加重患者应激反应[19]；IL-1β可刺激创伤性胸腰段骨折患者机体多种细胞因子的生成而参与免疫应答、组织修复等，其水平升高亦可加重机体炎症应激[20]；炎性趋化因子MCP-1则可在创伤应激情况下大量分泌，进一步加重机体炎症反应，不利于患者术后恢复[21]。本研究结果显示，2组创伤性胸腰段骨折患者术后第1天和第7天的血清MCP-1、IL-1β及HMGB-1水平均较术前升高、术后第7天较术后第1天降低，且微创组均低于传统组，分析原因可能有：量化评估的疼痛知识教育干预经评估、分级干预、健康教育、再评估及教育等措施进行干预，可保证疼痛知识教育的连续性、加强了健康教育的针对性，进而可提高患者的遵医行为，最大限度地发挥量化评估策略下分层干预的时效性，进一步提高了患者依从性及疼痛控制程度[22]。创伤性胸腰段骨折患者经皮微创脊柱内固定时，经皮椎弓根螺钉内固定为肌间操作，对肌纤维及脊神经背侧支损伤小；治疗过程中使用的导针技术可使置钉更加快捷，并提高了置钉的准确性，且术中腰骶肌肉剥离范围小，可减少对局部组织的损伤而减轻炎症应激反应，有助于提高患者配合度，进而提高患者依从率，同时使得微创组术后第7天血清MCP-1、IL-1β及HMGB-1水平低于传统组[23-25]。

综上，经皮微创脊柱内固定联合量化评估疼痛知识教育干预对创伤性胸腰段骨折患者的治疗效果优于传统切开椎弓根内固定联合量化评估疼痛知识教育干预，可降低患者的血清MCP-1、IL-1β及HMGB-1水平，提高患者依从性及疼痛控制程度，促进术后恢复，缩短住院时间，值得推广。