不同胎龄低出生体重儿患风险性疾病的临床分析*

周雨露， 胡扬， 陈晓霞**

(1.贵州医科大学 临床医学院， 贵州 贵阳 550004； 2.贵州医科大学附属医院 新生儿科， 贵州 贵阳 550004)

极低出生体重儿(very low birth weight infant, VLBWI)是指出生1 h内体质量不足1 500 g的新生儿，超低出生体重儿(extremely low birth weight infant, ELBWI)是指出生1 h内体质量不足1 000 g的新生儿[1]。近年来，VLBWI和ELBWI发生率逐年上升，但由于其胎龄小，出生体质量低，生后全身各个器官、系统的功能发育不成熟，机体的代谢能力弱，离开母体后对外界环境的适应能力差，易发生各种严重的风险性疾病，影响患儿的存活率及其生存质量[2]。随着新生儿科医疗技术的不断进步及多学科互相渗透合作，VLBWI和ELBWI的救治成功率不断提高。我国发达地区26～28周早产儿的救治成功率可达80%，逐渐接近发达国家水平[3]。然而，贵州地区目前关于VLBWI和ELBWI风险性疾病的发生和救治情况的相关数据较少，因此本研究对248例VLBWI和ELBWI的住院治疗资料进行回顾性分析，探讨其风险性疾病的发病率、治疗及预后转归等，为其临床救治提供参考，以期提高本地区VLBWI和ELBWI存活率，改善其生存质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2019年12月新生儿科收治的的VLBWI(出生体质量<1 500 g)和ELBWI(出生体质量<1 000 g)为研究对象，要求符合入院时日龄<28 d、出生后第1次住院治疗即收入新生儿科，排除考虑患有遗传代谢性疾病或出生缺陷性疾病(如先天性心脏病、21-三体综合征等的患儿)、宫内发育迟缓的足月儿、出生体质量<1 500 g但入院时体质量>1 500 g的患儿及出生资料不完整的患儿。共纳入研究对象248例，VLBWI 231例、ELBWI 17例，男婴149例(60.08%)、女婴99例(39.92%)；据不同胎龄[3]分为超早产儿组(胎龄<28周，n=30)，极早产儿组(胎龄28周≤～<32周，n=157)，中期早产儿组(胎龄32周≤～<34周，n=39)，晚期早产儿组(胎龄34周≤～<37周，n=22)。

1.2 研究方法

1.2.1风险性疾病的判断 风险性疾病包括新生儿贫血、新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)、支气管肺发育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)、新生儿肺炎、颅内出血、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)、病理性黄疸及新生儿窒息等，均符合《实用新生儿学》(第5版)中的诊断标准[4]。

1.2.2临床信息收集 收集4组患儿出生时的性别、胎龄、出生体质量、1 min及5 min时的Apgar评分、主要的风险性疾病的发生情况，是否使用肺表面活性物质(pulmonary surfactant, PS)、是否使用呼吸机辅助通气、使用有创或无创呼吸机、抗生素使用时间、静脉营养使用时间、住院时间及转归情况(包括治愈、好转、放弃治疗及死亡，规定治愈和好转合并为总有效、放弃治疗和死亡合并为治疗无效)等。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 出生体质量、1 min及5 min时的Apgar评分

4组不同胎龄的VLBWI和ELBWI患儿平均出生体质量随胎龄增加而增加、差异有统计学意义(P<0.001)，但1 min和5 min时的Apgar评分比较、差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同胎龄的VLBWI和ELBWI患儿出生体质量、1 min及5 min时的Apgar评分Tab.1 Comparison of birth weight, 1 min and 5 min Apgar scores among the different gestational age groups of VLBWI and

2.2 风险性疾病

4组不同胎龄VLBWI和ELBWI患儿常见风险性疾病前4位为新生儿贫血、新生儿肺炎、NRDS及颅内出血，随着胎龄增加，上述风险性疾病的发病率降低(P<0.001)。见表2。

表2 不同胎龄VLBWI和ELBWI患儿风险性疾病Tab.2 Comparison of morbidity of risk diseases among the different gestational age groups of VLBWI and ELBWI

2.3 治疗情况

不同胎龄VLBWI和ELBWI患儿PS使用率、有创呼吸机使用率、抗生素使用时间及住院时间随胎龄增加而减少(P<0.05)；不同胎龄VLBWI和ELBWI患儿呼吸机使用时间及静脉营养时间与胎龄无关(P>0.05)。见表3。

表3 不同胎龄VLBWI和ELBWI患儿治疗情况Tab.3 Comparison of treatment among the different gestational age groups of VLBWL and ELBWI

2.4 治疗结果

不同胎龄VLBWI和ELBWI患儿治疗随胎龄增加而升高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 不同胎龄VLBWI和ELBWI治疗结果[n(%)]Tab.4 Comparison of outcomes in the different gestational age groups of VLBWI and ELBWI[n(%)]

3 讨论

近年来随着早产儿发生率逐渐增多，VLBWI和ELBWI的数量也随之增加[5]。2019年研究显示，全球早产儿发生率为10.6%，中国为6.9%[6]。本研究数据显示，近3年医院新生儿科同期住院患儿中VLBWI和ELBWI所占百分比为3.84%，考虑可能因为本院是省级危重孕产妇及危重新生儿救治中心，近年来产科收治高危产妇的比率增加，导致VLBWI和ELBWI的发生率明显增高。

郝素芳等[7]报道，早产儿贫血发病率随胎龄增大而降低，与本研究结果一致。而早产儿贫血的原因除了早产儿红细胞寿命较短，促红细胞生成素分泌不足等以外，还与母孕期严重贫血及医源性失血有关[8]。若早产儿贫血长时间不能纠正，可导致其生长发育落后、代谢紊乱、免疫低下等，严重者可引起BPD、坏死性小肠结肠炎、神经系统及视网膜发育障碍等[9-10]。因此在临床工作中，对于住院VLBWI和ELBWI患儿应适当减少因检验抽血引起的医源性失血，出生时可采用脐带延迟结扎、适当补充铁剂、促红细胞生成素及严格掌握输血指征输血来防治VLBWI和ELBWI患儿贫血[11]，而早期输血对于ELBWI及超早产儿易引发早产儿视网膜病变及BPD的发生，故该类患儿应尽量避免早期输血治疗[12]。

因VLBWI和ELBWI患儿大部分为早产儿，呼吸系统功能发育不完善，更易发生感染性肺炎，并且是呼吸机相关性肺炎的高危人群[13]。呼吸机相关性肺炎的发生主要与胎龄小、出生体重低、机械通气时间长及气管插管次数多等因素相关[14]。本研究显示VLBWI和ELBWI患儿中<32周者新生儿肺炎的发病率高于≥32周，且随胎龄增加，抗生素使用时间逐渐缩短，考虑与免疫系统成熟程度相关。临床工作中针对新生儿感染性肺炎应及时治疗，减少其所致不良后果。

2016年欧洲研究显示，胎龄≤28周的早产儿NRDS的发病率为80%，其中胎龄≤24周的早产儿NRDS发病率则高达95%[15]。本研究中VLBWI和ELBWI患儿NRDS发病率为51.6%，胎龄越小，发病率越高，与上述报道一致。NRDS的治疗常常是以PS联合呼吸支持治疗为主，尽早应用PS效果更佳。本研究胎龄越小，PS使用率及有创呼吸机使用率越高。已有临床研究显示，NRDS、败血症、呼吸机相关性肺炎、常频机械通气、红细胞悬液输注量是BPD的高危因素[16]。本研究显示BPD的发病率与胎龄呈负相关，可能与胎龄越小，NRDS发病率及呼吸机使用率越高有关。高氧暴露条件下会影响肺发育，最终导致BPD，因此早期发现和预防氧化损伤对于改善BPD的预后具有重要的指导作用[17]。而在NRDS的治疗中PS微创给药技术操作可降低BPD的发病率[18]。因BPD有严重的近期、远期后遗症[19]，故应积极治疗NRDS，预防和控制院内感染，减少有创通气，减少BPD的发生。

早产儿颅内出血的发病率较足月儿高，极易造成患儿智力发育迟缓和视听障碍，甚至死亡[20]；梁如佳等[21]研究显示，除胎龄以外，低出生体重、窒息病史、机械通气、胎膜早破、感染、羊水异常及阴道分娩等也早产儿颅内出血的危险因素，给予产妇足量、足疗程的糖皮质激素，可以降低早产儿颅内出血的发病率。

因VLBWI和ELBWI患儿生长发育快，对营养的需求高，但消化功能不成熟，故往往需要肠外营养来维持自身生长发育需要[22]。采用早期静脉营养与微量喂养联合治疗有助于促进VLBWI和ELBWI患儿体质量的增加，尽早达到完全肠内营养，降低并发症发生，安全性高，但需注意监测糖代谢、电解质紊乱以及静脉营养相关性胆汁淤积症等并发症的发生[23]。

本研究结果提示VLBWI和ELBWI患儿胎龄越小，出生体质量越低，主要风险性疾病发病率越高，住院时间越长，与胡勇等[24]报道基本一致；同时VLBWI和ELBWI患儿胎龄越小，放弃治疗率和死亡合并率越高，与李爱月等[25]的报道类似。放弃治疗的原因可能与胎龄较小、合并严重风险性疾病多且重及部分家庭因经济原因等有关。

综上所述，VLBWI和ELBWI患儿是高危特殊群体，需重点关注及重点保护，应加强围产期保健及孕妇定期规范产检，出生后应尽早防范、诊断和治疗各种风险性疾病，早期静脉营养保证生后所需热卡及促进体重增长，对于有呼吸系统并发症的患儿根据病情必要时加用呼吸机辅助通气及PS治疗，加强患儿的综合管理，从而提高VLBWI和ELBWI患儿治愈率，改善预后，提高生存质量。