基层医院首诊急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注治疗方式和转运时机对预后的影响*

邓媛， 李伟， 谢登海， 何凌宇， 熊国宝， 段宗刚， 熊信林， 张磊， 王清腾， 周海燕

(1.贵州医科大学附属医院 心内科， 贵州 贵阳 550004； 2.贵州医科大学 研究生院， 贵州 贵阳 550004； 3.贵州医科大学附属医院 临床医学研究中心， 贵州 贵阳 550004)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)发病急，死亡率高，是目前威胁人类健康的主要疾病之一[1]，2002—2017年我国急性心肌梗死的死亡率总体呈上升趋势，且2013年农村地区超过城市平均水平[2]。早期实施有效的再灌注治疗，开通梗死相关动脉，可挽救濒临死亡的心肌、缩小梗死面积及降低死亡率，从而获得更好的临床预后[3]。目前经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是首选的再灌注策略，但是由于地理位置、医疗条件及资源分布不均等因素限制，并非所有STEMI患者可直接就诊于具备PCI医院，国内外相关治疗指南推荐，STEMI患者若首诊于非PCI医院，应判断首次医疗接触时间(first medical contact，FMC)至转运行PCI的时间，若时长<120 min，应转运至PCI医院行直接PCI治疗；若时长>120 min，应于基层医院行静脉溶栓治疗，并在溶栓后3～24 h尽早转运至PCI医院行急诊PCI治疗[1，3]。转诊医院入门到出门时间(door-in to door-out，DIDO)是指STEMI患者从到达非PCI能力的转诊医院到离开的时间[4]。为了评估首诊医院转诊STEMI患者的及时性，美国心脏病学学会和美国心脏协会(American College of Cardiology and American Heart Association，ACC/AHC)建议，DIDO目标为30 min[5]，但达标者较少[6-7]。国外有研究认为DIDO与总缺血时间呈正相关，DIDO的延迟与更高的住院死亡率有关[8]。目前对提升STEMI救治水平更多聚焦在PCI医院的救治优化方面，然而我国偏远地区多数STEMI患者首诊于非PCI医院。因此，为进一步优化STEMI患者的救治流程，不仅需关注PCI医院，更需要加强对基层医院的救治优化，本研究旨在探讨首诊于基层医院的STEMI患者再灌注治疗方式以及DIDO长短对预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2020年6月首诊于基层网络医院、明确诊断为STEMI后直接或溶栓后转运至医院行急诊PCI术的患者，纳入标准：(1)胸痛症状持续时间超过30 min且低于12 h；(2)心电图有2个及以上相邻导联出现ST段的抬高(胸前导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV)或新发现的左束支传导阻滞；(3)心肌损伤标志物[以肌钙蛋白T(troponin T，cTnT)为主]证实明确诊断为急性ST段抬高型心肌梗死(诊断符合我国《2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[1])；(4)有完整冠状动脉造影(coronarography，CAG)和PCI记录者；(5)患者和家属接受电话随访。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、严重血管疾病、严重肝肾功能疾病及感染等患者；(2)不适合或因自身原因拒绝行再灌注治疗的患者；(3)要求非医嘱离院的患者；(4)失访。共纳入患者430例，根据是否在基层医院进行静脉溶栓治疗分为溶栓后转运PCI组(n=84)，直接转运PCI组(n=346)，其中直接转运PCI组按DIDO进一步分为DIDO≤30 min组(n=112)和DIDO>30 min组(n=234)。各组患者一般临床资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1资料收集 通过查阅电子病历资料收集所有患者基线资料，包括一般资料[患者的性别、年龄、吸烟史、体质量指数(body mass index，BMI)、既往病史(高血压、糖尿病、血脂异常、脑血管意外及血运重建)]、就诊相关时间节点[首诊医院DIDO、入门-球囊扩张时间(door-to-balloon，D2B)、首次医疗接触-球囊扩张时间(first medical contact-to-ballon，FMC2B)]、入院时情况[心率、收缩压、心功能分级(Killip分级)]、实验室指标[血肌酐、cTnT峰值、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)峰值、脑利钠肽前体(type B natriuretic peptide，BNP)峰值]、介入治疗资料[病变血管支数、罪犯血管部位、支架数、支架总长度、PCI术后及术后冠状动脉血流分级(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)]。

1.2.2临床随访 所有患者通过电话联系和门诊复诊随访6个月，收集患者出院后是否规律服用药物和6个月内主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE；包括全因死亡、心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克及非致死性心肌梗死)的发生情况。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

结果显示，直接转运PCI组STEMI患者cTnT峰值较溶栓后转运组降低，差异有统计学意义(P<0.05)；DIDO≤30 min组STEMI患者cTnT和BNP峰值较DIDO>30 min组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组STEMI患者的一般资料Tab.1 General data of STEMI patients in each group

2.2 直接转运PCI组患者的介入治疗时间

结果显示，DIDO≤30 min组患者FMC2B较DIDO>30 min组短，差异有统计学意义(P<0.05)；D2B差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 直接转运PCI组患者的救治时间点[M (P25,P75)]Tab.2 Treatment time node of patients in the direct transfer PCI group[M (P25,P75)]

2.3 介入资料

介入资料比较结果显示，直接转运PCI组患者术前TIMI血流0级的比例较溶栓后转运PCI组高，差异有统计学意义(P<0.05)；DIDO≤30 min组和DIDO>30 min组患者在介入手术资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各组STEMI患者的介入手术资料Tab.3 Interventional operation of STEMI patients in each group

2.4 MACE的发生情况

结果显示：直接转运PCI组和溶栓后转运PCI组患者6个月内MACE发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；DIDO≤30min组患者6个月内全因死亡率较DIDO>30 min组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 各组STEMI患者MACE事件的发生情况[n(%)]Tab.4 The occurrence of MACE events among STEMI patients of each group[n(%)]

3 讨论

目前我国冠心病的发病率逐年升高并有年轻化的趋势，随着STEMI救治水平的逐渐提升，患者的临床预后得到一定改善，然而死亡率却无明显下降，主要原因考虑患者发病后的就诊延误以及就诊后的相关延迟延长了总缺血时间，错过了最佳的再灌注治疗时期[9-10]。

研究显示PCI术前TIMI血流3级患者的左心室射血分数较TIMI血流0～2级者高，其院内死亡率更低[11]，因此在SETMI患者救治中及时开通梗死血管、恢复TIMI3级血流可降低死亡率。本研究中直接转运PCI组患者术后TIMI血流3级无差异，术前TIMI血流0级的比例>溶栓后转运PCI组，考虑及时有效的溶栓治疗能获得更好的术前TIMI血流分级，因此，在非PCI医院尽快溶栓可在一定程度上缩短STEMI患者的心肌再灌注时间。

研究表明，肌钙蛋白存在于心肌细胞中，当心肌损伤和细胞坏死时，释放到血液中，其敏感度及特异度较高，其峰值能够反应心肌坏死的程度，对急性心肌梗死患者的死亡率有一定的预测价值[12-13]。BNP是心室分泌的神经肽，在急性心肌梗死早期，梗死部位的心肌缺血及心室舒缩功能下降，引起BNP释放，BNP水平可反应梗死面积、心室负荷及左心室功能障碍程度[14]。本研究中直接转运组患者cTnT峰值较溶栓后转运组低，考虑可能与溶栓后缺血再灌注，一过性加重了心肌损伤相关。与DIDO>30 min组相比，DIDO≤30 min患者cTnT峰值和BNP峰值更低，考虑DIDO越长，患者心肌坏死程度更重，心功能越差。

有报道指出，STEMI患者在发病后先予药物溶栓治疗，然后早期(3～24 h内)行PCI治疗，其疗效及安全性与直接PCI相当，且溶栓后PCI甚至可以获得更佳的心肌和心外膜再灌注水平，也增加了后续介入治疗的时间窗[15]。国内研究也发现与直接转运PCI相比，STEMI患者应用溶栓后行转运PCI有利于早期开通梗死血管、提高介入治疗效果、获得优异的心肌灌注水平，从而可进一步改善预后且安全性相当[16-17]。本研究结果表明，与直接转运组相比，溶栓后转运行PCI可获得较好的术前TIMI血流分级和相当的术后TIMI血流分级，且不增加6个月内MACE事件的发生率。因此，对于STEMI患者首诊于非PCI基层医院，且推断转运时间过长，溶栓后转运PCI的模式是可行且有效的。

STEMI的预后十分依赖于救治效率，D2B是目前STEMI患者救治流程的一个主要关注时间节点，是评估STEMI患者救治水平的重要参数，也是胸痛中心建设的一项重要质控指标[18]。国外多项研究指出，在STEMI患者中D2B延迟与患者的死亡率和生存效益相关[19-21]。本研究中DIDO≤30 min组和DIDO>30 min组患者的D2B差异无统计学意义(P>0.05)，考虑D2B体现的是PCI医院STEMI的救治效率，可认为与转诊医院DIDO无明显相关性；FMC2B是总缺血时间的重要部分，为提高救治效率，我国通过建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心等方式尽可能缩短FMC2B以减少救治延误，尚珊珊等[22]、张旭霞等[23]研究也证实在胸痛中心的推进下可有效缩短FMC2B，减少住院期间主要并发症和改善患者预后。本研究结果也表明，DIDO≤30 min组患者FMC2B低于DIDO>30 min组，提示缩短DIDO可有效减少患者的FMC2B，从而缩短总缺血时间。因此，对DIDO较长的基层医院仍需推进胸痛中心模式的建立及优化，加强首诊医生的培训，从而缩短DIDO，进一步缩短STEMI患者心肌再灌注时间。

已有研究显示，心肌总缺血时间与患者的死亡率呈强相关，缩短总缺血时间，STEMI患者可得到显著的获益[24]，其中FMC2B的减少与更好的生存相关，死亡率和严重左心室功能障碍随FMC2B时间增加而增加[25-26]。目前STEMI救治优化大多数研究主要聚焦于D2B，但缩短D2B仅减少了PCI医院的院内延迟，若患者在到达PCI医院前已于基层医院延误过多时间，即使D2B达标，亦没有明显降低总缺血时间，从而达到预期的效果[27]。因此，DIDO即到达PCI医院前于基层医院停留的时间对患者的预后也有着一定的影响，在本研究中，DIDO≤30 min组患者6个月内全因死亡率低于DIDO>30 min组，其可能是因为随着DIDO的缩短，通过减少FMC2B可缩短心肌总缺血时间，从而使患者获得更好的短期预后。

综上所述，在不具备PCI能力的基层医院接诊STEMI患者时，若推断患者直接转运行PCI治疗的时间过长，可选择溶栓后尽快转运至PCI医院行PCI治疗；在STEMI的救治中，缩短基层医院DIDO可有效减少患者FMC2B，改善其心肌总缺血时间，降低短期全因死亡率。