直接经皮冠状动脉介入治疗早发急性STEMI 患者的性别差异

吴路路 王瑞亚 苏 林 冯 静

1.河北北方学院研究生学院，张家口，075000，中国

2.河北医科大学研究生学院，石家庄，050011，中国

3.河北省人民医院产科，石家庄，050051，中国

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心血管疾病中的危重类型，严重威胁患者生命与健康，随着生活水平的提高，心肌梗死发病呈现出年轻化趋势，尽早恢复患者冠脉血供以挽救缺血心肌是其治疗的关键［1］。直接经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）再灌注治疗是STEMI 患者开通急性阻塞的冠状动脉，挽救缺血心肌细胞的首选治疗策略［2-4］。早发急性心肌梗死是指发病年龄男性＜55 岁或女性＜65 岁的心肌梗死患者。由于早发急性心肌梗死患者在社会及家庭中承担重要责任，因此尽可能改善其预后尤为重要。本研究主要通过比较不同性别早发STEMI 患者的临床特点，以期为早发心肌梗死的防治提供更多的临床依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年09 月01 日～2019 年12 月31 日就诊于河北省人民医院心内科接受直接PCI 治疗的早发急性STEMI 患者116 例为研究对象。纳入标准：①首次诊断且符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［3］中诊断标准的急性STEMI；②发病时间＜12 h行急诊PCI；③发病年龄男性＜55 岁或者女性＜65 岁。排除标准：①既往行冠状动脉旁路移植术；②接受溶栓治疗的患者；③持续性房颤，严重肝肾功能不全，心肌病、心脏瓣膜病及恶性肿瘤晚期患者；④病例相关资料不完整。所有患者均采用相同技术完成冠脉造影，由介入团队对其结果进行评定，根据患者性别将其分为男性组（95 例）和女性组（21 例）。

1.2 治疗方法

所有患者于确诊后立即给予300 mg 阿司匹林、300 mg 氯吡格雷（或180 mg 替格瑞洛）嚼服，普通肝素（100 μg·kg-1）静脉推注治疗，经股动脉或桡动脉路径行冠状动脉造影并行直接PCI。冠状动脉介入由主任医师根据具体情况决定是否应用冠脉内溶栓、球囊预扩张、后扩张、支架植入、支架规格以及GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂。介入团队至少由2 名副主任医师根据心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分级标准［5］共同评估冠状动脉血流分级。

1.3 临床资料收集

收集患者一般临床资料、术中资料及检查资料。一般临床资料包括年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、入院心率、入院收缩压、入院舒张压、全球急性冠状动脉事件注册风险评分（GRACE 评分）、ST段抬高型心肌梗死30 d 全因素死亡风险评分（TIMI 评分）、出血风险评分（CRUSADE 评分）、Killip 分级、家族史、饮酒史、吸烟史、高脂血症、高血压及糖尿病。手术相关资料包括手术入路、球囊预扩张、后扩张、基线TIMI 血流、GPIIb/IIIa 受体拮抗剂、血栓抽吸、支架数量、支架平均直径、支架平均长度、冠脉内溶栓、无复流及冠状动脉病变特点等。相关检查指标包括白细胞、血红蛋白、中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板与淋巴细胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）、肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）、空腹血糖（fasting blood glucose，GLU）、血小板、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、尿酸及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。治疗时限包括入院至球囊扩张（door-to-balloon，D2B）时间、总缺血时间（total ischemic time，TIT）、首次医疗接触-球囊时间（FMC2B）及平均住院日。住院期间并发症包括院内主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）、心力衰竭、心律失常及主要出血并发症。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0 进行统计学分析。分类变量采用卡方检验进行组间比较，用例（%）表示；对于连续变量先用Kolmogo-rov-Smirnov 检验判断正态性，符合正态分布选择t检验进行组间分析，用（）表示，非正态分布选择秩和检验进行组间分析，用M（P25，P75）表示。以P＜0.05，认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线特征比较

本研究共纳入116 例早发急性STEMI（发病年龄男性≤55 岁或女性≤65 岁）直接PCI 患者，根据患者性别将其分为男性组（95 例，81.9%）和女性组（21 例，18.1%）。两组患者基线特征比较见Tab.1。与男性组相比，女性组患者年龄、GRACE 评分、CRUSADE 评分及2 型糖尿病比例更高，吸烟史比例更低（P＜0.05）。两组患者在BMI、HR、SBP、DBP、TIMI 评分、心功能Killip分级、家族史、饮酒史、高脂血症及高血压等方面无统计学差异（P＞0.05）。

Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 两组患者手术资料比较

两组手术资料见Tab.2。与男性组相比，女性组支架直径更小（P＜0.05），2 组在手术入路、预扩张、后扩张、基线TIMI 血流、GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂、血栓抽吸、支架数量、支架平均长度、冠脉内溶栓、无复流等方面无显著差异（P＞0.05）。

Tab.2 Comparison of surgical data between the two groups M（P25，P75）

2.3 两组患者冠状动脉造影比较

两组冠状动脉造影结果见Tab.3。两组在罪犯血管及冠状动脉病变数目等方面无显著差异（P＞0.05）。

Tab.3 Comparison of coronary angiography results between the two groups

2.4 两组患者各项检查指标比较

两组各项检查指标见Tab.4。与男性组相比，女性组血红蛋白、eGFR 及UA 水平更低，HDL-C 及GLU更高（P＜0.05），两组在WBC、NEUT、LYMPH、NLR、PLR、PLT、TC、TG、LDL-C、CK-MB 及LVEF 等方面无显著差异（P＞0.05）。

Tab.4 Comparison of examination indicators between the two groups M（P25，P75）

2.5 两组患者治疗时限比较

两组患者治疗时限见Tab.5。与男性组相比，女性组D2B 时间及平均住院日更长（P＜0.05），2 组FMC2B及TIT 无显著差异（P＞0.05）。

Tab.5 Comparison of treatment time between the two groups

2.6 两组患者住院期间并发症比较

两组患者住院期间并发症情况见Tab.6。与男性组相比，女性组主要不良心血管事件发生率更高（P＜0.05），心律失常、心力衰竭及主要出血并发症无显著差异（P＞0.05）。

Tab.6 Comparison of complications between the two groups during hospitalization

3 讨论

急性心肌梗死是一种严重且致命的心血管急症，其病生理过程为冠状动脉易损斑块破裂并血栓形成，导致冠状动脉部分或完全闭塞，心肌发生缺血或坏死，其发病率和死亡率较高，造成了巨大的社会经济损失［6-7］。随着人们生活水平的提高，急性心肌梗死呈现出年轻化趋势，因此探讨早发STEMI 患者预后与性别差异意义重大。

本研究通过比较不同性别早发STEMI 患者的临床特点，发现女性STEMI 患者年龄、GRACE 评分、CRUSADE 评分、HDL-C、GLU 及院内主要不良心血管事件发生率均明显高于男性患者。同时研究发现，女性STEMI 患者肾小球滤过率低且合并2 型糖尿病等心血管危险因素高于男性患者，其D2B 时间及平均住院日长于男性患者，而男性患者支架直径更大，吸烟比例及尿酸水平更高。本研究结果表明早发急性心肌梗死患者中男性占81.9%，是女性的4 倍，这与以往结果相似，可能与男性相关危险因素的暴露程度相关［8］。在年龄方面，本研究中男性急性心肌梗死患者平均年龄（46.68±7.49）岁，低于女性（57.95±7.25）岁，中青年女性STEMI 发生率低可能与女性雌激素具有降低胆固醇水平，抑制血小板聚集、保护内皮细胞等心血管保护作用相关［9-10］。

苏云娟等通过回顾性分析129 例早发急性心肌梗死患者临床资料发现，糖尿病史及高尿酸水平都是青年女性急性心肌梗死的独立危险因素，而HDL-C水平为其独立保护因素［11-12］。GRACE 评分对急性STEMI 患者PCI 术后MACE 有独立的预测价值［13］。CRUSADE 评分是STEMI 患者院内发生急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的良好预测指标，而AKI 可影响住院期间死亡率及远期预后［14］。与成联超等［15］研究结果相似，女性STEMI 患者年龄更大，由于胸痛等不适症状更不典型，因此就诊延误时间更长且合并症更多，院内MACE 更高。急性STEMI 患者中女性吸烟比例明显低于男性，吸烟可损伤心血管微循环功能，降低冠状动脉血流储备，影响内皮功能，降低机体纤溶活性，促进血小板聚集，加速动脉粥样硬化进程［16］。

综上所述，在早发STEMI 患者中危险因素存在明显性别差异，因此在冠心病的预防中应考虑性别差异，针对合并2 型糖尿病的老年女性，应尽早进行风险评估，防止MACE 事件发生。在控制传统心血管危险因素的同时，需强调女性患者血糖达标，能更进一步降低早发急性心肌梗死的发病率。此外，还需进行规范化的药物治疗及必要的介入治疗，以期改善早发STEMI 患者预后。