血压晨峰与脑卒中相关性的研究进展

李宏锦 于海洋 孙丽燕 李景莉 刘占矿

1.河北北方学院研究生院，张家口，075000，中国

2.陆军第81 集团军医院神经内科，张家口，075000，中国

3.张家口市妇幼保健院护理部，张家口，075000，中国

4.河北北方学院附属第一医院老年科，张家口，075000，中国

5.河北北方学院附属第一医院神经内科，张家口，075000，中国

脑卒中泛指各种原因导致脑部血管血液循环异常引起的以脑组织缺血或出血性损伤的脑功能障碍为主要临床表现的一组疾病［1］，是当今世界致死致残的主要病因［2］，严重威胁人类的身心健康。随着人口老年化，脑血管病患者将进一步增多［3］。脑卒中可导致肢体残疾和认知障碍功能，降低患者生活质量。因此，尽早采取行动预防脑血管病已成为公共卫生事业的重点，明确脑卒中的危险因素已成为研究的重中之重。高血压病是脑卒中最常见的危险因素，会导致中老年人身体机能及认知功能下降，严重降低中老年人生活质量［4］，特别是特定时间的血压，如血压晨峰（morning blood pressure surge，MBPS），已被国内外多项研究证实是脑卒中的独立危险因素，并独立于24 小时平均血压［5］。MBPS 在老年高血压患者人群中尤为突出，导致老年高血压患者脑卒中发病率显著升高，具有较高的致残率及致死率，严重威胁老年人的生活质量，研究并控制MBPS，有利于提高降压质量。本文就MBPS 的概念、分类、程度判定、病理生理机制、影响因素、与脑卒中的相关性、导致脑卒中的机制等方面进行综述。

1 MBPS 的概念、分类及程度判定

1.1 MBPS 的定义

MBPS 是指清晨人体由睡眠状态转为清醒状态后血压迅速上升的现象［6］，即在短时间内（2～3 h 内）从相对较低水平迅速上升，甚至达到一天内血压最高水平的现象（以收缩压为主），平均升高14 mmHg。

1.2 MBPS 的分类

血压昼夜节律包括杓型、非杓型、超杓型、反杓型。在血压昼夜节律类型的基础上可将MBPS 分为两类：一类是在“超杓型”或“杓型”血压昼夜节律基础上形成的晨峰，即血压从夜间低谷水平骤然大幅度上升，甚至在短时间内迅速达到日间血压最高水平，此类MBPS上升速度和幅度往往较大；另一类是在“反杓型”或“非杓型”基础上形成的，是夜间高血压的延伸，此类MBPS 上升幅度和速度相对缓和［7］。Metoki 等［8］研究显示杓型血压为正常的血压昼夜节律，其余三型均为异常，均可增加脑血管病事件风险。

1.3 MBPS 的判定

清晨睡醒后血压升高是一种正常的生理现象，但MBPS 过快或过多升高是不正常的，这是由一系列生理和非生理因素共同决定。目前主要通过24 小时动态血压监测来测定MBPS，通常采用收缩压上升的速度或幅度来判断MBPS 的程度。MBPS 是血压的一个动态特征，易受多种因素影响，因此，它的标准化评估非常重要。目前关于MBPS 程度的判定尚无统一标准，计算方法也不尽相同，不同研究者提出了不同的标准［9-12］，其阈值也没有统一标准。临床上一般采用收缩压计算MBPS，目前国内外常用的MBPS 计算方法主要有两种：①睡谷晨峰值，以醒后2 h 内收缩压平均值减去夜间睡眠时最低平均收缩压［5］；②睡醒晨峰值，以醒后2 h内收缩压平均值减去醒前2 h 内收缩压平均值［13］。第1 种方法因其能较好反映MBPS 与靶器官损害的相关性，具有较高的临床研究价值，被国内外研究者广泛采用。最新的中国高血压防治指南以收缩压晨峰值≥35 mmHg 为MBPS 增高。

2 MBPS 的病理生理学机制

MBPS 是血压变异性的一个重要指标，目前有关MBPS 的病理生理学机制尚未不明晰，其发生机制可能与神经体液因素有关。MBPS 可能的病理生理学机制如下：①人体昼夜节律现象，人体大多数生理机制均遵循昼夜节律，这些生理节律由环境和行为因素及内在生物钟共同决定，昼夜节律的调节中枢位于下丘脑的视交叉上核附近的时间中枢，因此推测MBPS 现象的出现也受时间中枢的调控。②肾素-血管紧张素-醛固酮系统的兴奋性增高［14］，血浆肾素、血管紧张素、醛固酮的分泌也呈现昼夜节律性，清晨由于血浆中肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮系统处于分泌的高峰期，通过水钠潴留增加血容量使血压显著升高，导致MBPS 的出现。③交感神经系统活性增强，目前研究表明交感神经活性增强是MBPS 的关键因素［15］，清晨醒来后交感神经系统迅速被激活，其末梢释放大量儿茶酚胺类物质，如肾上腺素、去甲肾上腺素等，导致清晨起床后血压迅速上升，出现MBPS 现象。④血流动力学改变，清晨血压升高的患者中，全血红细胞聚集率、黏度以及血小板聚集性增强、血浆纤维蛋白原浓度升高等血液流变学因素致使外周血流阻力增加，在MBPS 的形成中起到重要作用。除此之外，MBPS 还可能与颈动脉压力感受器的敏感性下降、糖皮质激素及其他神经内分泌因素的改变、自主神经活性降低、动脉粥样硬化等因素相关。

3 MBPS 的影响因素

3.1 年龄

Qin 等［16］回顾性研究了513 例老年（≥65 岁）和188 例年轻（＜65 岁）高血压患者的血压变异性、MBPS，结果显示年轻高血压患者的MBPS 低于老年高血压患者，75 至80 岁的高血压患者MBPS 显著升高。Lee 等［17］研究发现老年组高血压患者MBPS 程度明显高于非老年组，对其他影响因素进行调整后，经Logistic 回归分析发现，年龄是MBPS 的独立危险因素。因此，对于老年高血压患者，尤其是存在脑血管病危险因素的老年患者，应重视对MBPS的控制，以预防脑血管事件的发生。

3.2 吸烟、饮酒、喝咖啡等行为因素

Luo 等［18］研究发现吸烟、饮酒、喝咖啡等行为因素明显增加MBPS 程度，具有上述行为的人更易出现脑血管事件及相关靶器官损害。因此，对于高血压患者尤其是老年人，有必要控制和改善上述行为因素，来提高降压效果，降低脑卒中的发生率。

3.3 种族

不同种族人群间的MBPS 存在显著差异。Hoshide 等［19］研究证实欧洲人和日本人的高血压存在显著差异，欧洲人高血压患者MBPS 程度明显低于日本人。Neutel 等［20］研究显示，白种人MBPS 程度高于黑种人，但黑种人的夜间血压水平较高，而且高于白天水平。但不同种族间MBPS 的差异性机制尚不明确，有待进一步深入研究。

3.4 空腹血糖水平

国内外多项临床研究显示空腹血糖水平与MBPS有明确相关性，因此，对高血压合并糖尿病患者在降压治疗的同时，还应注意监测空腹血糖水平，以便更好地降低MBPS，减少相关靶器官损害的发生。Nuthalapati等［21］对印度122 例2 型糖尿病患者临床资料进行分析，显示空腹血糖高的患者更易出现MBPS 升高。

3.5 其他因素

此外，醒后活动强度、季节及工作日等因素均不同程度影响MBPS。

4 MBPS 与脑卒中的关系

近年来越来越多的研究表明MBPS 与脑卒中密切相关，并且独立于24 h 平均血压水平。王吉等［22］将119 例MBPS 升高的原发性高血压患者根据其血压形态分为杓型晨峰组和非杓型晨峰组，发现非杓型MBPS患者脑梗死发生率明显高于勺型MBPS 患者。隋世华等［23］研究发现缺血性及出血性卒中患者MBPS 均高于健康人群且具有统计学意义，提示MBPS 与脑卒中具有明确相关性，MBPS 升高，发生脑卒中的风险相对升高。Metoki 等［24］进行一项长达3.5 年的前瞻性队列研究，结果证实MBPS 升高是脑卒中发生的一个独立危险因素，并估测MBPS 每升高10 mmHg，脑卒中发生危险增加22%。郑璇等［25］将92 例中年原发性高血压患者根据是否合并脑梗死分为高血压合并脑梗死组和单纯高血压组，通过先单因素后多因素方法比较2 组基线资料，分析2 组常规检查化验指标及MBPS，得出MBPS 是脑梗死的独立危险因素。Kario 等［26］对519例日本老年高血压患者进行动态血压监测，发现MBPS升高组发生脑卒中的风险显著高于非MBPS 升高组；在调整其他影响因素后，2 组仍有显著差异，进一步证实MBPS 与脑卒中相关。Ohkubo［27］研究表明MBPS过高可以明显增加脑出血的患病风险。袁航等［28］将106 例原发性高血压患者根据MBPS 是否增高分为MBPS 组及非MBPS 组，发现MBPS 组脑卒中发生率高于非MBPS 组。雍心愿［29］将148 例急性脑梗死合并原发性高血压患者根据本次脑梗死是否为初发，分为初发脑梗死组（77 例）与复发脑梗死组（71 例），比较2 组MBPS，发现复发脑梗死组MBPS 高于初发脑梗死组，组间比较有统计学意义，提示MBPS 与脑梗死复发存在相关性，与哈森等［30］研究结果相同。杜秋明等［31］收集248 例原发性高血压患者的一般资料，按照是否合并脑梗死，分为脑梗死组（128 例）和非脑梗死组（120例），通过单因素及二项Logisic 回归分析得出MBPS是脑梗死的独立危险因素。孔艳玲等［32］将91 例脑梗死患者根据是否合并认知功能障碍分为认知功能障碍组、认知功能正常组，对2 组患者进行动态血压监测，结果显示认知功能障碍组收缩压晨峰、舒张压晨峰均高于认知功能正常组，组间比较有统计学差异，提示MBPS 与脑梗死患者认知功能障碍具有一定相关性。

近年来有文献报道［33］，MBPS 不仅与脑卒中相关，还可能与进展性卒中相关。进展性卒中是指急性脑梗死发病1 周内患者神经功能缺损症状呈渐进性进展或阶梯式加重的一种现象［34］，进展性卒中占缺血性卒中的26.4%～34%［35］，属于难治性脑血管病。王占芬等［36］将208 例急性脑梗死患根据病情是否进展分为进展性脑梗死组和非进展性脑梗死，通过单因素和多因素Logistic 回归分析得出MBPS 升高是进展性脑梗死的独立危险因素。何奕涛等［37］根据欧洲进展性卒中研究组对进展性卒中的诊断标准，将240 例急性缺血性卒中分为进展性脑梗死组和非进展性脑梗死组，对导致患者进展性脑梗死的相关因素进行单因素和多因素分析，并比较MBPS 升高患者与非MBPS 升高患者进展性卒中发生率，结果显示MBPS 升高的缺血性卒中患者进展性脑梗死发生率高，且MBPS 升高是进展性卒中的独立危险因素，与Neutel 等［38］研究结果基本一致。李超英等［39］将200 例急性脑梗死患者根据病情程度分为进展性脑梗死组和非进展性脑梗死组，对所有患者入院后24 h 内进行动态血压监测，显示进展性脑梗死组MBPS 值较非进展性脑梗死组高，表明MBPS 是进展性脑梗死的独立危险因素，其与进展性脑梗死的关系独立于24 h 平均血压。

5 MBPS 导致脑卒中的机制

目前关于MBPS 导致脑卒中及进展性卒中的具体病理生理学机制尚不明确，可能机制如下：①MBPS 增高，尤其是收缩压晨峰增高，是血压变异性升高的重要表现，血压的明显波动会引起血流动力学变化，导致颈动脉内膜压力梯度突然升高，从而在动脉壁上形成剪切力，动脉壁上突然增大的剪切力会撕裂原本稳定的斑块，形成溃疡性斑块，这可能导致进行性颈动脉狭窄或血栓形成［40］。②MBPS 升高可增强颈动脉粥样硬化病变中泛素蛋白酶的活性，从而增加斑块的不稳定性，导致斑块破裂［41］。③MBPS 异常升高可引起血液动力学的骤然变化，进而导致颈动脉尤其是分叉处形成湍流，继而引起较高的剪切力，导致颈动脉不稳定斑块破裂或脱落，导致动脉-动脉栓塞［40］。④MBPS 升高对动脉壁产生的剪切力可引起血管痉挛［43］，从而加重脑缺血。⑤MBPS 升高还可通过增加晨起血液黏度［44］、促进炎性反应［45］等机制导致脑卒中及脑卒中进展。

6 结语

综上，MBPS 是多种机制驱动的正常生理现象，但MBPS 异常升高提示机体出现异常，其中，交感神经起到决定性作用。近年来MBPS 受到国内外许多学者的关注，许多研究结果证实MBPS 与脑卒中及进展性卒中相关，但由于多种条件的限制，未研究MBPS 的相关治疗及其对脑卒中预后的影响，这也是目前探讨MBPS对脑血管病影响相关研究中的共性问题，未来可通过多中心大样本的随机对照试验研究及完善研究设计来弥补上述不足。