中国门诊女性下尿路症状诊疗状况的多中心调查

王佳文，孟令峰，张 威，马天明，刘晓东，张耀光

(1.北京大学第五临床医学院,北京 100730；2.北京医院泌尿外科，国家老年医学中心,北京 100730)

下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)在成年女性中极为常见[1]，也是泌尿外科门诊中女性患者就诊的主要原因。LUTS广泛影响患者生活质量，患者不敢参加社交活动、回避性生活、睡眠质量差，直接影响工作生活；严重者因尿频、夜尿等导致跌倒骨折，乃至危及生命。LUTS的发病机制尚无定论，但目前认为应该是一种多因素共同作用的过程。根据国际尿控协会(International Continence Society,ICS)的定义[2]，LUTS分为储尿期、排尿期与排尿后症状。IRWIN等[3]推测2018年全球约有23亿人出现至少1种LUTS症状,且女性患者更为严重。尽管LUTS患者有很大一部分不选择主动就医或尚未得到治疗[4]，但其高患病率依然对全球健康医疗体系造成了沉重的负担。

近年来男性LUTS逐渐得到医生和患者的重视，但是国内外关于女性LUTS患者诊断和治疗现况的研究尚不多见。本研究通过对国内多中心泌尿外科门诊就诊的女性LUTS患者资料进行横断面调查研究,提高泌尿外科医生对女性患者LUTS的关注度，了解国内女性患者LUTS诊断和治疗现状。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究分为2期，共纳入患者3 515例。其中一期纳入2011年11月—2012年1月北京等14座城市57家医院泌尿外科门诊18岁以上女性患者780例；二期纳入2015年5—7月北京等41个城市127家医院泌尿外科门诊18岁以上女性患者2 735例。入选标准：①女性，年龄≥18岁；②泌尿外科就诊患者，具有任一LUTS症状(包括尿急、尿频、夜尿、尿失禁、尿流变细、尿流分叉、尿流间断、尿踌躇、排尿费力、尿滴沥、排尿后滴沥、尿不尽)。

1.2 调查方法和内容本研究采用横断面调查、多中心同步入组。由门诊医师对入组患者发放问卷调查表，在医师客观解释下由患者自行填写。记录的内容包括患者一般情况、相关人口学特征、本次及既往诊断信息、治疗方案、用药信息、国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score，IPSS)问卷和膀胱过度活动症患者症状评估(Overactive Bladder Symptom Score，OABSS)问卷等。OABSS得分3～5分为轻度膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)，6～11分为中度OAB，≥12分为重度OAB[5]。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件处理数据。计数资料采用例(%)表示。采用Excel软件对数据进行统计绘图分析。分类变量比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般情况特征本研究共纳入患者3 515例，年龄18～88岁，平均(44.8±13.4)岁。一期调查与二期调查患者主诉均以储尿期症状为主(表1)，其次为排尿期、储尿期、排尿后混合症状。尿频(81.5%)、尿急(73.0%)、夜尿(46.4%)是一期调查最困扰女性LUTS患者的症状；尿急(76.8%)、尿频(73.5%)、夜尿(31.1%)是二期调查最困扰女性LUTS患者的症状(图1)。

表1 患者就诊主诉症状分析 [例(%)]

图1 主要困扰女性LUTS患者的症状分布情况

2.2 诊断流程特征一期调查结果显示门诊女性LUTS患者IPSS问卷(86.7%)与OABSS问卷(74.1%)使用频率较高，而尿常规、尿流率等检查手段使用较少。这一情况在二期调查中改善明显，IPSS问卷、OABSS问卷使用率达100%，尿常规、尿流率、残余尿测定使用频率增加(图2)，女性LUTS患者诊断标准化、流程化得到明显提升。

IPSS:国际前列腺症状评分；OABSS：膀胱过度活动症患者症状评估。

2.3 诊断结果特征一期调查与二期调查结果均显示，所有因LUTS就诊的女性患者中，最终被诊断为OAB的患者最多。一期患者主要诊断出的疾病前3位分别为OAB(58.7%)、泌尿系感染(13.8%)、尿路结石(3.0%)，二期患者主要诊断出的疾病前3位分别为OAB(67.8%)、泌尿系感染(27.8%)、压力性尿失禁(7.2%)。二期调查中就诊女性无OAB症状和轻度OAB症状患者比例提高，差异无统计学意义(P>0.05)；中度OAB症状患者比例降低，差异有统计学意义(P<0.001)，就诊患者OAB症状仍以中重度为主，见表2。

表2 OAB症状严重程度分布情况 [例(%)]

2.4 治疗方式特征女性LUTS患者治疗方式见表3。相比一期，二期调查中女性LUTS患者未予治疗或选择侵入性治疗的比例降低，选择药物治疗的比例提高，多组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。患者药物治疗方案统计结果显示近70%的女性OAB患者采用单药治疗，单独用药中M受体拮抗剂以及联合用药中M受体拮抗剂+其他药物的应用比例得到提高(表4)，M受体拮抗剂已成为治疗女性OAB患者的主要用药。

表3 女性LUTS患者治疗方式统计表 [例(%)]

表4 LUTS患者药物治疗方案统计表 [例(%)]

3 讨 论

由于调查方式、医疗条件等因素，世界各地LUTS患病率存在明显的差异，我国2006年发起的一项流行病学调查显示，在中国约一半成年女性存在至少一种LUTS症状[1]。在一项基于人群的调查中，中国、韩国年龄≥40岁的成年人LUTS患病率约为61%[6]，年龄是LUTS的危险因素。但与以往研究不同，本研究中患者平均年龄44.8岁，这提示我们在临床工作需中提高对年轻女性患者LUTS症状的重视，早发现早治疗，使患者尽早获益。本研究与既往研究结果类似，国内门诊女性LUTS症状以储尿期为主。由于储尿期LUTS症状特异性相对较低，医生应对患者进行仔细的评估，将其与泌尿系肿瘤、神经系统疾病等进行区分。

诊断流程方面，IPSS问卷和OABSS问卷是评价LUTS症状严重程度最常用的手段，优势在于简单易行，可以对患者的主观评估加以量化。本研究二期调查中IPSS问卷和OABSS问卷使用率达到100%，提示泌尿外科门诊女性LUTS诊断逐渐规范化。尿动力学检查是评价复杂尿路和鉴别功能性尿路异常的金标准[7-8]。尿动力学检查并不是LUTS的筛查工具，而是一种用于已经确定存在LUTS症状患者的诊断工具。在手术干预前，尿动力学可能更有价值；如果仅采用保守治疗，则可以避免对患者进行尿动力学检查。

OAB是一种发生在储尿期的下尿路综合征，其特征是尿急，可有尿频和夜尿[9]。本研究一期与二期结果均显示，OAB是女性LUTS患者就诊时被诊断出的主要疾病。与一期结果相比，二期轻度OAB患者比例增加，但仍以中重度OAB为主。这提示我国OAB患者就诊意识逐渐增强，但仍有相当一部分OAB患者早期缺乏就诊意识。目前，国内外指南均建议将OAB作为一种慢性病进行长期、综合管理，目的是缓解患者的症状、提高生活质量。在初步明确了OAB诊断并评估其严重程度后，可以根据患者的治疗意愿进行初步治疗。OAB的非药物治疗包括一系列有针对性的干预措施，包括生活方式的改变、控制饮水时间等，目的是延长患者排尿间隔，增加膀胱有效容量[10]。

过去OAB的治疗手段比较单一，本研究中OAB患者的药物治疗主要包括α-受体阻滞剂与M受体拮抗剂，M受体拮抗剂成为女性OAB患者主要口服药物。然而由于M受体拮抗剂会产生口干、便秘等副作用，患者依从性较差[11]。近年来临床应用的新型药物主要是β3受体激动剂米拉贝隆，其用药安全性更好，避免了尿潴留等的风险[12]。目前OAB的治疗理念强调行为治疗和药物治疗的联合应用[13]。最新的研究结果显示M受体拮抗剂联合β3受体激动剂的治疗效果更佳，同时不显著增加副作用[14-15]。尽管大多数OAB患者能通过行为治疗与M受体拮抗剂、β3受体激动剂等药物治疗获益，但仍有少部分患者治疗效果不佳。对于这一类顽固性的OAB患者的治疗方式主要包括：肉毒杆菌毒素注射、骶神经调节(sacral neuromodulation，SNM)[16]和胫神经电刺激治疗(tibial nerve stimulation，TNS)等。这些治疗方案都有各自的适应证和禁忌证，使用时需注意仔细评估患者情况，选择合适的治疗方法。如果一种治疗方法无效，可以尝试另一种方法。

尽管泌尿外科门诊女性LUTS诊断以OAB为主，仍然有部分患者以尿不尽、排尿后滴沥等为主要症状。膀胱活动低下(underactive bladder，UAB)是近年来比较流行的概念[17-18]，虽然看起来和OAB的概念相反，但ICS并没有给出明确的定义。国内专家学者建议将UAB定义为一系列各种原因导致的症候群，包括排尿困难、尿流缓慢、排尿踌躇、尿无力、尿流延迟、滴沥、排空不全、排空时间延长等。UAB只能通过侵入性尿动力学测试来诊断，逼尿肌的收缩速度和收缩持续时间是评估逼尿肌功能的重要方法，但常常被忽视[19]。由于医师关注度不够以及缺乏有效的治疗手段，UAB为下尿路功能障碍的诊治带来许多问题。女性UAB容易被忽视，尤其当压力性尿失禁合并UAB时，若进行中段尿道吊带术(TVT等)，经常出现术后尿潴留，很难纠正。术前应明确逼尿肌收缩力以确定术中吊带张力[20]。

了解女性LUTS诊疗变化的情况对于临床指南的变更和健康政策的建立具有重要价值[21]。本研究一期与二期数据分别来源于LUTS China调查项目的Ⅰ期和Ⅳ期，跨时5年。作为我国首个跨地区、跨医院的大规模LUTS控制现状调查项目，LUTS China提高了泌尿外科医生对LUTS的关注度，探知了我国不同类型LUTS患者的诊断和治疗现状。但本研究仍存在一定不足之处：首先，本研究选取的医院多为三级医院，就诊患者类型与治疗方式与基层医院可能存在一定差别；其次，尚未覆盖所有省份，各地区间存在一定差异。因此，仍需更大样本量的调查以进一步分析。

总之，两次调查结果提示我国泌尿外科门诊女性LUTS患者诊断和治疗方面得到了一定的提高，但仍然存在患者就诊时间晚等问题。需要加强LUTS相关宣教，进行LUTS诊断治疗相关培训，使广大LUTS患者得到及时而正确的治疗。