肾神经鞘瘤4例报告并文献复习

苏若鹏，蔡兴韫，刘永田，孔 文，吴小荣，黄吉炜，陈勇辉，张 进，薛 蔚，黄翼然

(1.上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科，上海 200127；2.山东省青州市人民医院，山东青州 262503；3.山东第一医科大学附属青州医院，山东青州 262500)

神经鞘瘤来源于神经鞘施万细胞，通常表现为生长缓慢的良性肿瘤。其常见的发病部位是头部、颈部、四肢和后纵隔，发生在腹膜后的仅占1%～3%[1-2]，累及肾脏者更为罕见，国内外均只有零散报道[1-9]。肾神经鞘瘤患者通常无明显临床症状或仅表现为轻度腰痛、腹痛，多在体检中偶然发现病灶，难以和其他肾脏肿瘤鉴别，故患者常在接受肾癌根治术后才能明确诊断。本文报告2016年3月至2019年12月上海交通大学医学院附属仁济医院收治的4例肾神经鞘瘤患者的病例资料，是目前国内该课题收纳病例数最多的病例报告，结合相关文献复习，希望提高肾神经鞘瘤的诊治水平。

1 病例资料

病例1：患者男性，64岁，于2016年3月因“体检发现左肾盂占位2月余”入院。患者2月前因胃溃疡于外院就诊，上腹部CT示左肾可疑低密度灶；小肠计算机断层扫描(computed tomography，CT)及左侧肾盂内持续强化结节，考虑恶性肿瘤可能。外院磁共振(magnetic resonance，MR)平扫+增强+磁共振尿路造影(MR urography，MRU)示左侧肾窦偏下部病变，首先考虑肿瘤性病变。术前诊断为肾盂恶性肿瘤。行全身麻醉下腹腔镜下左肾输尿管全长肾盂癌根治术。术后病理肾窦脂肪内见一约2 cm×2 cm×1 cm结节，灰黄色，位于集合系统外。镜下诊断：左肾窦神经鞘瘤(图1A)。截至2020年10月，经随访无复发迹象，生存时间超过55个月。

病例2：患者男性，60岁，于2017年5月因“体检发现左肾占位1月余”入院。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)提示左肾肾窦区占位(图2)，当时考虑肾细胞癌可能。术前诊断为左肾占位性病变。行全身麻醉下腹腔镜左肾部分切除术，术中见左肾下极两枚完全内生性肿瘤，包膜完整，较深一枚与集合系统完全粘连。术后肾组织切面见3.5 cm×3.5 cm×3 cm及5 cm×4 cm×3 cm各1枚结节，切面灰黄灰白，实性；镜下诊断：左肾神经鞘瘤(图1B)，切缘阴性。截至2020年10月，经随访无复发迹象，生存时间超过41个月。

病例3：患者女性，65岁，于2018年3月因“体检发现左肾占位2年余”入院。患者既往在外院就诊，2015年查超声示左肾上极分离，2018年复查增强CT报左肾窦区肿瘤性病变、脂肪肉瘤/神经源性肿瘤可能。术前诊断为左肾肿瘤。行腹腔镜左肾癌根治术，术中左肾窦内可见一约2.0 cm×6.0 cm实质性占位，表面光滑，紧邻肾静脉及输尿管，与周围组织界限清晰，肾门淋巴结未见明显肿大。术后病理见肾门处见一6 cm×3.5 cm× 2.5 cm肿块，切面灰黄质硬，与肾盂肾实质界限清，未见累及。镜下诊断：左肾神经鞘瘤(图1C)。截至2020年10月，经随访无复发迹象，生存时间超过31个月。

病例4：患者男性，34岁，于2019年12月因“右侧腰部隐痛4月余”入院，患者自诉4月前无明显诱因下出现右侧腰部隐痛，每次持续10 min后自行缓解。2019年11月于我院行肾脏CT尿路造影(CT urography，CTU)示右侧肾窦内占位(图3)。术前诊断为右肾肿瘤。行全身麻醉下肾部分切除术，术中超声精确定位，可见完全内生性肿瘤压迫肾盂，约3.0 cm×3.0 cm。术后组织切面见一2.5 cm×2.5 cm×2 cm肿块；镜下诊断：右肾神经鞘瘤(图1D)，切缘阴性。截至2020年10月，经随访无复发迹象，生存时间超过10个月。患者资料列表见表1。

表1 肾神经鞘瘤患者基本资料

A：MRI上可见左肾肾窦区占位，增强后未见明显强化；B：T2W上病灶信号高低不均匀。

A、B：肾脏CTU平扫及增强可见右侧肾窦内直径约2.5 cm结节样异常信号，局部与肾脏髓质分界不清，平扫期主体稍高密度，增强后轻度渐进强化，中央可见无强化坏死区。

2 讨 论

神经鞘瘤是来源于中枢神经系统或周围神经系统中的施万细胞肿瘤，以良性为主，仅有极少数恶性神经鞘瘤曾被报道,并且多见于神经纤维瘤患者[10]。神经鞘瘤通常表现为浅表或深部软组织的孤立性肿块，多累及颅神经和脊神经根、颈神经、前臂和小腿屈侧的神经[3],故好发于头部、颈部、四肢和后纵隔，而腹膜后脏器受累特别是发生于肾脏的神经鞘瘤非常罕见，自1955年首例报道[4]以来国内外均只有零散报道[1-9]，多见于40～60岁的中年患者，女性∶男性约为2∶1。本文报告4例患者中男3例，女1例，平均年龄55.8(34～65)岁，年龄范围与先前文献报道较一致。由于其良性特征，肾神经鞘瘤患者的临床表现通常不明显，仅在肿瘤较大时可能表现出腹痛、腰痛等压迫症状，造成术前诊断困难。本文报告中仅1例患者因腰部隐痛就诊，其余3例均为体检时偶然发现，此外无任何阳性症状或体征，相关实验室检查结果也未见明显异常。

肾神经鞘瘤患者常接受CT和MRI检查，可见病变最常位于肾门部[1]，这是因为组成肾主要神经的交感神经和副交感神经纤维伴行肾动脉进入肾门。肾神经鞘瘤通常表现为边界清楚的孤立性占位，较少侵犯周围组织。CT平扫显示该占位密度均匀，增强后可见不同程度的强化，而其中坏死区则不会强化。MRI肾神经鞘瘤在T1W上常表现为稍低信号到等信号[5]，在T2W上表现为不均匀的高信号且与其微观结构有关[11]，钆增强后于T1W可见肿瘤实体部分均匀增强。本文提供了4例患者的典型影像结果(图2、3)，显示病灶均位于肾门附近。CT上病灶大部分边界较清，平扫期主体部位密度稍高，增强后呈渐进轻度强化，且中央留有无强化坏死区。MRI上强化不明显，T2W上可见病灶信号高低不均，这些都与文献结论大致相符，且提示病灶的良性特征。相比之下，肾细胞癌CT上可表现为圆形、类圆形或分叶状肿块，平扫时密度不均，CT值为低于正常肾组织的正值，增强后病灶有所强化但仍低于正常肾实质。通常于T1W上呈低信号，T2W上呈高信号，信号常不均匀。此外，由于肾细胞癌的恶性特征，影像上通常可见其边界不清或侵犯周围结构。而肾血管平滑肌脂肪瘤CT上表现为低密度，且CT值为负，MRI其脂肪成分于T1W上呈强信号，T2W上呈低信号，这些都与肾神经鞘瘤有明显区别。因此，对于无症状或仅有腰痛、腹痛等压迫症状且实验室检查无明显异常的患者，若影像学检查显示病灶位于肾门部，且符合边界较清楚、不侵犯周围结构，CT平扫密度均匀，增强后有不同程度强化且中央有无强化坏死区，MRI检查T1W上呈稍低信号到等信号，T2W上呈不均匀的高信号，则需考虑肾神经鞘瘤的诊断。肾门部占位由于术前容易诊断为肾癌或者肾盂肿瘤，经常会采用肾根治性切除术或者根治性肾输尿管切除术。因此若在术前根据影像特点考虑为肾神经鞘瘤，如果技术允许的情况下推荐行保留肾单位手术，结合术后病理和免疫组化结果进一步确诊。

神经鞘瘤镜下可见细胞增生致密区(Antoni A区，含丰富的栅栏状排列的梭形细胞成分以及Verocay小体)和疏松区(Antoni B区，细胞较少，但含丰富的黏液和基质水肿成分)交替相间，若肿瘤以致密区为主则称为Antoni A型，疏松区为主则称为Antoni B型，这也是导致其T2W上呈现不均匀高信号的原因，即A区因肿瘤细胞密集表现为高信号，B区则因黏液丰富而信号高于A区。当组织学形态不典型时，免疫组化中S100呈弥漫性强阳性表达有助于诊断神经鞘瘤，Ki-67低表达可帮助确定其良性特征。本文中4例患者手术切除标本S100表达均呈弥漫性强阳性(图4)，Ki-67水平较低，符合良性神经鞘瘤的诊断。

细胞增生致密区(Antoni A区)与疏松区(Antoni B区)交替相间，提示神经鞘瘤。A：病例1(HE,×200)；B：病例2(HE,×100)；C：病例3(HE,×200)；D：病例4(HE,×200)。

肾神经鞘瘤镜下鉴别诊断需考虑肾血管平滑肌脂肪瘤、平滑肌瘤、肉瘤样肾细胞癌、孤立性纤维瘤、横纹肌肉瘤、血管肉瘤等[1]，其中肾血管平滑肌脂肪瘤根据其脂肪、血管、平滑肌的比例不同，组织学表现也较为多变，因此部分以梭形细胞成分为主的血管平滑肌脂肪瘤可能与神经鞘瘤混淆，但镜下血管平滑肌脂肪瘤与平滑肌瘤呈以直角相交的短束，而神经鞘瘤呈栅栏状长束[1]；同时免疫组化结果也可帮助鉴别诊断：血管平滑肌脂肪瘤为HMB-45和actin阳性，平滑肌瘤为desmin和actin阳性。本文报告4例患者免疫组化HMB-45与desmin均为阴性，故可排除血管平滑肌脂肪瘤与平滑肌瘤的诊断。肉瘤样肾细胞癌也可表现出大范围的梭形生长模式，但镜下还可以观察到更为典型的局部癌变区域，且常表现出破坏性与浸润性，缺少边界完整的包膜，同时免疫组化方面肉瘤样肾细胞癌也不会强表达S-100，并应至少有局灶的角蛋白表达[3]。

A：病例1；B：病例2；免疫组化提示S100呈弥漫性强阳性表达，支持神经鞘瘤的诊断(IHC，×200)

手术切除是治疗肾神经鞘瘤的首选方案且预后较佳，但是临床中由于术前诊断肾神经鞘瘤手段有限，患者常因肾细胞癌的诊断而行肾癌根治术。本文4例患者中1例行肾癌根治术，1例行肾盂癌根治术，2例行肾部分切除术。肿瘤最大径平均3.8(2.0～6.0)cm(取术后病理大体标本测定值)。术后患者均恢复良好，随访10～55个月，平均34.3个月，未出现肿瘤转移及复发，均生存。若术前影像学检查显示肾门部占位且病灶符合前文介绍的肾神经鞘瘤影像特征，则需考虑肾神经鞘瘤的诊断,在技术允许的情况下推荐行保留肾单位手术。此外，虽然神经鞘瘤多具有良性特征，但仍有局部复发以及恶变可能，因此手术时需彻底切除肿瘤，有利于患者的预后并减少复发。

综上所述，影像学检查对于肾神经鞘瘤有部分提示作用，对于影像符合肾神经鞘瘤特征的肾门部占位需考虑该诊断，在技术允许的情况下推荐行保留肾单位手术，完整切除瘤体后预后良好，复发率低，并结合术后病理及免疫组化结果确诊。镜下该病表现为细胞增生致密区与疏松区交替相间，免疫组化结果中S100呈弥漫性强阳性表达可以帮助诊断肾神经鞘瘤。