发达国家公立医院管办分离改革分析及其对中国公立医院改革的启示

江 茜 李扬杵 范 心

公立医院改革是新医改最终方案中一个核心环节。属于医改的“大头”，公立医院改革是否成功直接关乎医改的成败。我国公立医院在传统的管办合一体制下, 政府承担公立医院的创办和管理两个职能。管办不分、政府干预过多，医院缺乏经营自主权，市场无形的手无法释放其活力，既制约了医院的发展,也致使患者的治疗需求难以得到满足。2010年,国家发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，提出要改革公立医院管理体制，明确各级政府举办公立医院的职责，积极探索管办分开的有效形式，逐步实现公立医院统一管理，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制[1]。国家通过以17个城市为试验点，开始探索公立医院制度改革,致力于公立医院医疗服务质量的改善以及卫生医疗的全面覆盖。2017年国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，指出现代医院管理制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分。建立现代医院管理制度，要坚持以人民健康为中心，坚持公立医院的公益性，坚持政事分开、管办分开，坚持分类指导，鼓励探索创新，把社会效益放在首位，实行所有权与经营权分离，实现医院治理体系和管理能力现代化。

2019年11月国家卫健委财务司在《关于征求加强公立医院运营管理指导意见(征求意见稿) 》中明确指出，“医院应当单独设置运营管理部门，或者具有牵头负责运营管理职能的内设机构[2]。”

党的十九大报告更是延续了事业单位管办分离的改革导向,强调要推进政事分开、管办分离[3]。至今，国家已完成对公立医院改革的初步探索，虽取得一定成效，但只是停留在了分离行政机构层面，公立医院的管办分离还是以行政管理方式作为医院管理的基础，与发达国家公立医院改革相比较，发达国家主张政府主要任务是进行宏观方面的管理，至于具体的举办职能已逐步让更多的市场和社会力量参与，以强化医疗服务供需双方间的竞争、企业化法人治理机制的建立从而激发医院活力。这些国家的市场化并不完全将公立医院全部推给市场解决，并不是使得政府从完全插手医疗市场变成完全退出医疗市场，而是从政府机制和市场机制中确立一个平衡点，转变政府职能。

1 发达国家管办分离改革的背景

发达国家的管办分离改革，政府主要扮演医疗服务的购买者、监管者的角色。政府对公立医院的管理逐渐趋于契约化，政府间不再直接管理、举办公立医院，并且他们都注重将政府的宏观调控和市场机制进行有效结合，既不过渡干预医疗卫生市场经济，也不完全退出于市场，这是由于医疗卫生属于公共物品这一特殊商品和服务范畴而决定的。经过改革后的发达国家公立医院，政府对医疗费用开支逐步得到控制，已基本满足本国公民不断增长的高质量医疗服务需求。

1.1 英国模式

在英国90%的医院为公立医院，公立医疗服务覆盖了99%的人群，占国家医疗消费总量比重高于80%。1979年以前，英国政府部门完全包揽了“管”和“办”的职能，公立医疗机构只不过是国家的预算单位，自身缺少自主性经营管理，这与我国医疗现状非常相似，且英国也是世界上拥有领先医疗卫生保障系统的国家之一，因而其公立医院的改革最具参考性。

自1979年后，英国开始了全民免费医疗体系(National Health Service,NHS)市场化改革之路。由于卫生医疗服务为特殊的公共物品，市场化并不意味着完全的私有，而是在公立医院归国家所有的前提下，通过医疗服务供给与购买双方的分离，加入契约化市场关系，同时引入民间投资，实现公立医院法人化治理并建立法人化公共部门代表公民向公立医院购买医疗服务。

2011年后，英国再次迈开新医改的步伐，把原有的公立医院建成具有独立法人地位的医院托拉斯，不再是政府的预算单位，而是独立于政府的法人机构[4]。除此之外，英国还将购买医疗服务的法人化行政部门转变为社会团体和民间机构，即将初级卫生保健信托机构(Primary Care Trusts，PCTs)改革为由全科医生联盟(GP consortia)，其之间也会相互进行竞争，这强化了医疗服务供给者间的竞争。无论是初级卫生保健信托机构还是全科医生联盟，首先是对在NHS定点注册并领取薪酬的家庭医生医疗服务购买，每次支付一定费用，如需要转诊，每进行一次转诊医生必须向公立医院支付转诊费。这一定程度上解决公立医院人满为患的问题和信息不对称问题。但同时，这种方式也会产生委托-代理问题，诱导医生为了节约转诊费用而不进行转诊，但公民可自由选择，且医生需要对不转诊造成病情加重进行赔偿，从而一定程度上解决产生的委托-代理问题。

除了供需机制的改革，英国公立医院改革中重要的举措还包括组织制度模式的转变，即医院成为独立的法人，能够自主进行内部管理，医院设立董事会，负责规划指导医院的全局经营战略。公立医院从政府的预算单位转变成公立法人单位，是NHS体系中的非营利机构，关系上不再从属政府部门，且完成NHS设立的各方面绩效考核指标，对政府的公立医院进行资产管理，按6%的资产收益率确定其服务价，在人事管理方面拥有较大自主权，董事会主席由卫生大臣直接任命，董事会中至少两名非执行董事由地方卫生局任命，总经理通过公开招聘聘任，其收入是与绩效激励挂钩的薪酬待遇。另外，英国还鼓励民间资本向公立医院进行投资，至2004年底，英国的民间机构对NHS投资已达到22%，这在一定程度上解决了卫生费用的问题，同时又保证了公益性。

在医疗改革过程中，英国将政府举办权与监管权分离。不再对公立医院进行直接管理，而是设立NHS对公立医院进行宏观调控，建立约束机制对医院托拉斯行为进行规范和制约，并通过一系列政策设计和制度规范进行医院外部监督等，确保既有激励又有一定程度的约束[5]。

1.2 新加坡模式

新加坡医疗服务体系与英国相似，公立医院占绝对主导地位，公立医院收入来源于税收，与英国公立医院一样，公立医院为政府的预算单位，医疗费用不断上升，医疗服务需求不断增长，公立医院缺乏有效竞争。80年代初，新加坡政府开始执行国家健康计划(National Health Plan，HNP)，该计划以政府、雇主、个人共同筹资，建立全民保健储蓄计划(Medisave)，后来发展为保健储蓄计划(Medisave)、健保双全计划(Medishield)和医疗救助基金(Medifund)三项计划，在新加坡被统称为“3Ms”，按照“个人责任与政府补助相结合”的方式，减少了政府对医疗服务的开支。以致到后来1990年推出的健保双全计划(Medishield)，旨在补贴患者的长期住院费用和重大疾病的巨额治疗费用，也同时维护了卫生医疗的公益性。

1985年起，新加坡政府开始对公立医院的进行改革，基本思路是将政府资产按照市场化的方式进行运作和管理[6]，将原来属于卫生部直接管理的公立医院重组为自主经营的提供医疗服务的非营利性私人公司，但资产仍归国家所有，政府保留医疗价格等敏感问题的决策权，从而改变由政府直接举办公立医院，完善内部治理结构。改制后的公立医院，实行公司化市场经营，成立了董事会、监事会，享有自主管理权。管理方式上与企业相同，董事会作为最高经营决策机构，负责医院的经营活动与管理，决定医院的规划发展，董事会委任医院院长(总监)全面管理医院。至此，公立医院对医院收支、人、才、物有更多的支配权利。

政府还通过给予病患公共财政补偿，通过提供政府津贴解决低收入公民看病难问题，确保效率同时，也维护医疗资源分配的公平性。政府的管办分离改革还体现在解决医疗行业信息不对称问题，通过主动公开医疗信息，减少就医患者的决策风险和失误。除此之外，政府加强对医疗行业和医疗机构的监管，有效引导市场的合理竞争，确保竞争的公平性。

1.3 德国模式

德国是世界上最早建立社会医疗保险制度的国家，医疗保障制度完善，拥有先进的医疗技术与医疗设备，在世界范围享有盛誉，其公立医院改革通过强化医院公益性、逐步引入市场自由竞争机制、明确公立医院权责主体并强化内部自治、不断提高医疗服务质量等一系列改革措施，为我国公立医院体制改革提供大量的经验借鉴。

医改以前，德国公立医院面临医疗费用上涨、公立医院成本难以控制、政府财政负担过重等问题。为此，德国政府进行公立医院改革，改革重点包括三方面：①构建第三方购买机制；②针对筹资和医疗服务供给方面进行改革；③实行公立医院公司化管理。

第三方主要指作为患者代理人的医疗保险机构，向医疗机构购买服务，支付服务费用，二者之间是契约关系。为获得合同服务机会和医疗保险基金支持，医疗机构将提高医疗服务质量和效率。同时，通过实现第三方购买的多元化、竞争化，除了公立的社会保险机构，还引入私人保险机构。为获取投保机会，医疗保险机构自身也需要改善医疗服务购买谈判能力，确保患者的利益。

德国公立医院的筹资采取“双重补偿”[7]，即投资成本和运营成本分开补偿。公立医院为了筹得医院运行所需要的资金，会向所属的政府申请投资成本补偿，并申请列入到政府所设定的年度医院规划中。

德国政府鼓励公立医院间合并成立公司，将企业管理方式引进公立医院管理经营中，使公立医院成为独立的法人实体，并由政府全资或控股，经营管理权交付给医院，实行董事会领导下的院长负责制。董事会成员中，雇主、雇员各代表一半，雇主代表来自政府的卫生和财政部门，雇员代表来自医院的职工，成员间享有平等的决策权[8]。公立医院院长由董事会任命，负责医院的运营，在日常经营的人力资源、财务收入等拥有决策权。

德国联邦、州政府在管理上分权协作，二者明确各自权责，对公立医院采取间接管理模式进行管理与监督。公立医院所有权归州政府，特殊类型的医院一般属于联邦政府，教学医院一般属于州政府。联邦政府主要负责确保医疗资源分配的公平性、医疗保险的强制性，制订、实施和卫生相关政策、监管私人医疗保险的运行和各种医师协会及疾病基金会等[9]。政府卫生部主要负责制订规范卫生服务提供及筹资的法律框架等。

2 三个国家公立医院管办分离改革模式对比分析

三个国家公立医院管办分离模式对比分析见表1。

表1 国外公立医院管办分离模式一览表

2.1 共同特点

①医疗服务购买方式相似。都是通过健全社会医疗保障制度购买医疗服务。英国由初级卫生保健信托机构(Primary care trusts，PCTs)或全科医生联盟(GP consortia)购买支付医疗服务。新加坡的医疗支付体系包括个人公积金保健储蓄(Medisave)户头，用于支付获政府批准疾病的医疗费用；健保双全保险计划(Medishield)，通过公积金购买，用于支付人、重病治疗的部分费用；保健基金(Medifund)，政府出资设立，用于为贫困人支付住院治疗费用。德国通过为患者代理人的医疗保险机构，向医疗机构购买服务，支付服务费用，二者之间是契约关系。②内部治理结构相似。都积极探索公立医院董事会法人治理模式，三国的政府机构市卫生局均负责外部监管，不直接管理经营公立医院，医院的内部管理交由其医院的董事会对医院进行企业化经营管理。董事会负责公立医院的发展政策的制定，结合自身发展现状，确保政策与时俱进。董事会型公立医院法人治理模式有利于满足患者对医疗资源多元化需求，有利于医院对医疗服务提供的多元化发展，有利于提高对现有医疗资源的使用效率。日常经营管理则交由董事会聘任的职业化经理或院长负责。③政府职能转化方式相似。三个发达国家的公立医院管办分离改革目的主要是配合市场的变化，在将医疗服务机构从行政部门分离开的基础上通过提供和健全改革配套机制，使得医院充分享有自主经营权和管理权，使得政府回归到医疗行业监督体系中，即在强化市场竞争提升效率同时不放弃政府对公立医院的公平性宏观调控。

2.2 差异特征

①出资人代表制度建立的不同。新加坡卫生部通过成立医院控股有限公司(MOH Holdings)[10]代政府行使出资人权力，是唯一直接负责公立医院事务的机构[11]，而英国和德国的出资人代表仍然为政府机构。②筹资方式不同。英国政府在公立医院实施私人筹资计划,通过引入私人资本,缓解了财政压力;新加坡则是卫生部成立医院控股有限公司代政府行使出资人权力，是卫生部唯一直接负责公立医院事务的机构；德国公立医院筹资主要采取“双重补偿”机制，即投资成本和运营成本分开补偿。投资成本为政府以预算的形式，运营成本为法定医疗保险公司按疾病诊断相关组付费支付。③第三方参与方式不同。英国强化患者权益和权利，倾听患者呼声。自2008年开始，通过网络公布所有社区医生的信息，患者对医院的评价结果和医院的财政投入、待遇挂钩；新加坡的医院服务水平评估和患者满意度调查宜交给公正的第三方进行；德国行业协会作为政府监管的有效协作方，对行业规范进行管理，防范政府组织管理责任过重可能带来的效率低下问题。行业协会能够更好地发挥专业组织和专业技能，减少医疗行业中信息不对称所带来的弊端。

3 国际公立医院成功改革经验对我国改革的启示

3.1 政府转变职能：充当好应当“管”的角色

综合上述三个国外发达国家公立医院管办分离改革模式，均是发挥医疗市场和政府之间相辅相成的作用来降低医疗费用的成本，从而满足公民的基本医疗需求。不仅如此，政府明确自己在医疗行业中的地位，将重心放在提高公共服务的质量上，即监管上，而不是在公立医院的举办规模上。管办分离实质就是政府的权利发生了转移，逐步回归到医疗市场的监管中，使之可以更好地起到改善医疗服务质量与水平的效果。对此，政府应当要做好：一是政府应当完善医疗服务补偿制度。由于生活水平的提高，公民对医疗服务的要求不断提升，政府应当构建合理、科学的补偿制度，比如引入德国的“双重补偿政策”。从我国目前的发展情况来看，我国在卫生财政方面的投入不足，而纵观那些改革成功的国家，如英国，政府对NHS的预算支出预计至2024年将达到政府支出的38%，而中国于2008年—2017年仅由5.7%上升至7.5%[12]，2019 年，我国的卫生总费用已经达到 35 377.9 亿元，但是政府对卫生体系的财政投入水平仅占卫生总费用的29.8%，国际经验表明政府对卫生体系的财政投入水平绝不能低于卫生总费用的50%[13]，我们国家仍远没有达到。从这点上看，我国应当加大对公共医疗事业的投入力度，构建合理的补偿制度，从而科学地对公立医院进行税收、价格调控以及资金补助方面的支持。二是完善监管机制。事实上，政府的监督在一定程度上约束了公立医院的行为，减少了医疗市场中可能存在的垄断、欺骗等不合法现象。从长远的眼光来看，政府的有效监督还可以改善医疗市场环境，促进医疗市场良性竞争。三是政府应鼓励引导更多社会力量的加入。为监督医疗机构不滥用信息优势，可以引入专业的第三方机构进行监督加强社会监督和行业自律，探索建立第三方评价机制。同时鼓励更多民间社会团体对公立医院的投资办医，解决政府投入不足的问题。

3.2 “办”的权利下放：赋予公立医院更多自主权

除了本文中的三个发达国家，纵观世界发达国家，大多数国家的管办分离改革并没有改变公立医院的公立属性，只是优化了其内部治理结构，政府仍然保留了其公立属性，只是在经营管理权方面，采取灵活多变的方式，以改变公立医院效率低下的弊端，从而最大化地提高公共医疗服务的水平以及改善医疗环境。当前政府通过多种形式的赋权，增强公立医院的管理自主权，使得具备公立医院变为独立的市场竞争主体和自我管理的法人实体。实行法人治理结构后的公立医院和政府主管部门之间是委托人和受代理人的关系，出资人与董事会之间是委托人和代理人的关系，董事会与院长之间是决策者与执行者的关系,这个关系是委托代理关系[14]；医院内部行政负责人与单位中层负责人之间是内部的决策和执行关系，所以也是“领导”和“被领导”的关系， 中层负责人由单位负责人任命，向单位负责人负责，行使内部管理权[15]。这两种实质上都是一种契约关系。只有建立于此关系上，才能使医院在人力资源、财政方面获得更多的自主权，增强医院经营者和雇员的责任感，促进医院的可持续长远发展。除此之外，确立合理的绩效评价体系。医院绩效评价体系应符合医院可持续发展原则，从医院发展与战略角度综合考虑。强化绩效考核结果与医务人员激励约束制的关系。医院应确保绩效考评结果与医务人员晋升、薪酬、评优等物质激励紧密挂钩[16]。

3.3 第三方购买：完善公立医院的支付制度

无论是英国、新加坡、德国的公立医院改革，都伴随着第三方医疗服务购买，即医疗保险制度的改革。我国在医疗服务的支付方式上仍以按项目付费为主，这种方式容易诱导需求，不利于控制医疗和卫生总费用。根据德国实施DRG医疗保险制度改革，在医疗保险覆盖率高、覆盖人口多的地区实行按病种或按人头付费、总额预算的机制，而在社会医疗保险覆盖率低的地区，可尝试实行按床日、诊次以及病种付费的方式，对于医院而言，通过医保付费标准的科学性与合理化，促进医院内涵建设与发展，抑制不合理、过高的医疗费用，使广大人民群众享受到优质高效的医疗卫生服务。另外，无论是英国还是德国，通过医改均与医疗服务提供者确立了契约化购买关系，性质上属于获得国家授权的非营利民间社会机构，在这一层关系上，通过其专业化的购买力同样强化了医疗提供者的供给竞争关系。2009年政府新医改方案提出要探索具医疗保险经办服务委托具有资质的商业保险机构来管理，实际上，这就是一种隶属于政府医疗购买机构外包服务的新思路。