团队资源管理在急性心肌梗死再灌注治疗中的临床效果

王春苑 张 偏 陈小冰 刘伟濠 黄严荣 柳彩阳 侯小琴

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是冠状动脉急性或持续性缺血所引起的心肌坏死，患者有剧烈而持久的胸骨后疼痛，且休息与硝酸酯药物不能完全缓解，需通过再灌注治疗缩小心肌梗死面积，再灌注治疗包括直接冠状动脉介入治疗(PCI)与溶栓等治疗，越早进行再灌注治疗，心肌死亡越少，患者的存活率越高[1-2]，故尽快行再灌注治疗是关键。临床常规救护AMI的流程无固定的抢救模式，因医护分工不够明确，医生个人的开台习惯不同，护士对于开台的培训不足或对物品不熟悉，患者不配合抢救等原因可耽误救治时间，降低患者的存活率[3]。团队资源管理是具备特定技能、知识与态度的团队，通过制定对策、培训人员、反馈等措施改进救治流程，使得救治各流程的分工更加明确[4]，提高救治效率，可能会缩短D-to-B，降低心肌再灌注所需时间。本研究探讨团队资源管理在AMI再灌注治疗中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2019年7月—2020年1月收治的55例AMI患者，纳入标准：①符合AMI的诊断[5]；②发病时间<12 h；③无全身性感染；排除标准：①精神障碍或沟通障碍；②已行溶栓治疗；③有活动性出血或出血倾向。按随机数字表法分为对照组(n=27)和观察组(n=28)。其中对照组男18例，女9例，年龄58～70岁，平均年龄(63.27±4.63)岁；身体质量(BMI)指数25～28 kg/m2，平均BMI指数(26.63±1.05)kg/m2。观察组男20例，女8例，年龄59～70岁，平均年龄(64.32±4.22)岁；BMI指数26～29 kg/m2，平均BMI指数(27.50±1.08)kg/m2。两组患者性别、年龄、BMI指数等资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者家属签订知情同意书。

1.2 方法

对照组：行常规救护流程。患者自行入院或急救车护送入院，重症患者直接进入急诊抢救科室，心内科医生会诊后转入心内科重症监护室(CCU)做术前准备及知情同意，症状不严重患者可先由医生诊断后再进入抢救室，给予吸氧、心电监护、建立静脉通道、静脉采血等救治措施，无胸痛患者优先救治模式。

观察组：运用团队资源管理模式。①建立AMI抢救团队：由医务部统筹、心内科主导急诊科、心内科、CCU、导管室、后勤各科室的资源整合，建立24 h全天候执行AMI救治团队。②拟定对策：相关科室核心人员进行头脑风暴法完善相关制度流程，拆分每个流程细节，在规定时间内完成相应项目；制定护理资源人力调配方案，完善值班制度，优化急诊接诊、院前院内转运流程；更改培训方式，用思维导图的方式培训相关理论知识，站点考核加强技能培训；5S法则做好环境及物品准备，急救车增加配备心电图机、心肌梗死药物急救包，保证救治各流程无缝隙的救护。③组织实施：院内全员培训，向医护人员强调救治时间的重要性，组织胸痛演练，真人模拟AMI救治流程，提高医护人员对AMI患者的早期快速评估能力，胸痛患者接诊时优先，报告医生优先处理重症患者，加快开通血管速度，完善心梗处置流程；有效沟通，根据ISBAR的标准化沟通模式，建立AMI急救微信群，确保心电图的及时传输，便于心内科医生及时对AMI患者的病情进行判断；并建立AMI患者的救治时间节点表，护理人员填写后跟随病例至整个急诊救治结束。④质量控制：核心科室每季度进行联合例会、质量分析会和典型病例讨论会，对存在问题进行分析整改；科内成立QC小组，统计每周AMI救治信息，并通过对每台超时手术进行分析和总结经验，以持续改进质量。

1.3 观察指标与评价指标

记录两组的救治相关指标、绕行CCU情况、并发症与死亡率。均观察至患者出院。①救治相关指标：心电图时间、口服负荷剂量时间、心肌再灌注时间、D-to-B时间、转运时间、住院时间。②记录两组患者绕行CCU的情况。③并发症与死亡率：记录出现的再灌注损伤、出血、穿刺点出血的情况，及记录患者的死亡率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组救治相关指标对比

观察组的心电图时间、服负荷剂量时间、心肌再灌注时间、D-to-B时间、转运时间均短于对照组(P<0.05)，两组住院时间对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组救治相关指标对比

2.2 两组绕行CCU情况对比

观察组绕行CCU率(82.14%)高于对照组的55.56%(P<0.05)，见表2。

表2 两组绕行CCU情况对比 n(%)

2.3 两组并发症与死亡率对比

观察组的并发症发生率10.71%低于对照组的33.33%(P<0.05)，两组死亡率对比无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组并发症与死亡率对比 n(%)

3 讨论

AMI多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄的基础上，激动、过劳、暴饮暴食等诱因使得斑块破裂[6]，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血栓，使得冠状动脉管腔被阻塞，导致心肌坏死，再灌注治疗是治疗AMI的主要措施，需在发病的12 h内开通闭塞的冠状动脉，恢复血流，缩少心肌梗死面积[7]，故临床救治时需快速进行诊断行再灌注治疗。临床常规救治流程包括诊断后给予吸氧、心电监护、建立静脉通道、静脉采血等救治措施[8]，未制定明确的工作流程，且缺少一定的管理方法，各医护人员之间配合不够熟练，使得工作缺乏条理性，均可引起再灌注治疗时间过长，延误患者救治，降低患者的生存率[9-10]。团队资源管理通过统筹院前急救团队、急诊团队、心内科、后勤等科室，整合医院的人力与物力资源，建立AMI抢救团队、拟定对策、组织实施、质量控制四个步骤，思维导图+站点考核培训可强化医护人员的专业知识与技能[11-12]，并提高医护人员与后勤人员的配合能力，减少救治前各转运过程时间，减少绕行CCU，缩短再灌注治疗的时间，进而减少并发症，降低患者的死亡率[13]。

团队资源管理通过建立院前急救系统，为急救车配备心电图以及心肌梗死急救药包，在患者入院前即进行药物再灌注治疗，缓解患者的胸痛症状，同时使院内资源得到最大化的利用，并通过培训医护人员提高专业技能，不断优化救治流程[14-15]。为提高患者的存活率，将其应用在AMI患者再灌注治疗中，会明显缩短再灌注时间，减少患者的心肌梗死面积，降低患者的死亡率[16]。

本研究中，观察组的心电图时间、服负荷剂量时间、心肌再灌注时间、D-to-B时间、转运时间均短于对照组(P<0.05)，两组住院时间对比差异无统计学意义(P>0.05)，说明团队资源管理可缩短AMI再灌注治疗患者救治过程中各流程所需时间，但对住院时间无影响。团队资源管理先组建AMI抢救团队，统筹利用院内各科室的有效资源，通过拟定完善流程的对策，培训方案、护理资源人力调配方案，培训救治团队人员，提高个人的专业能力和责任心，提升大家的团队精神和沟通能力，有助于提高团队协作能力，可优化急诊接诊、院前院内转运流程，减少急诊滞留时间、导管室启动时间。并成立QC小组，邀请医生、技师参加QC反馈会议，可持续改进救治过程的质量，进而减少患者急救车等待时间或绕行CCU的时间、优化接诊后的转运时间[17]，两组住院时间对比差异无统计学意义，可能是因患者自身均有不同的基础疾病。

心肌长时间缺血后，如突然进行再灌注治疗，在短时间可引起再灌注损伤，心肌损伤进一步加重，可增加患者的死亡风险。本研究中，观察组的绕行CCU率82.14%高于对照组的55.56%，并发症发生率10.71%

低于对照组的33.33%(P<0.05)，两组死亡率对比无统计学意义(P>0.05)，说明团队资源管理应用在AMI患者再灌注治疗中，可减少绕行CCU率和再灌注治疗后的并发症，但不能提高存活率。团队资源管理通过建立AMI急救微信群，在急救车上心内科医生即可接收患者的心电图，便于医生对病情做出判断，并给予救治措施，可有效减少绕行CCU，有助于加快开通血管的速度。另外，记录患者的的发病时间、到医院大门时间、接诊时间、采血时间、服药时间、肌钙蛋白结果时间、转出急诊时间、入导管时间，这些数据一直跟随到患者病例急诊救治结束，可减少交接工作时的无效沟通。还可通过QC小组每周统计的AMI救治信息，总结经验和分析救治超时原因，持续反馈与总结可逐渐提高救治质量，缩短D-to-B时间，为患者争取更多时间抢救心肌细胞[18]，减少再灌注损伤、出血，救治人员的专业能力提升可减少穿刺点出血等并发症。两组患者死亡率无意义可能是因为本研究的样本来量较少有关。

综上所述，团队资源管理应用在AMI患者再灌注治疗中，可缩短救治流程时间，减少绕行CCU，进而减少再灌注治疗的并发症，但对提高存活率无作用。