医护人员防御性医疗行为及影响因素研究

黄 果 张御卿 董来东

防御性医疗行为是美国学者Tancredo首次于1978年提出，指医务人员不完全出于患者的利益需要，而是为了避免医疗风险责任和医疗纠纷所采取的具有自我保护意识的诊断治疗方案[1]。目前防御性医疗行为是当今各国医疗系统普遍存在的问题，尽管在各国不同的法律、经济环境下防御性医疗行为研究的目的不同，但也存在着对防御性医疗行为的风险防范、对索赔与诉讼的规避等一致的内容[2]。防御性医疗行为的盛行不仅增加了患者的经济和时间成本，造成医疗资源的浪费[3]，还加剧了医患矛盾，阻碍了医学科学的进步[4]。在我国，关于防御性医疗行为的实证研究依然匮乏，对于过度医疗的解释大多归于逐利动机[5]。本文以山东省某三甲医院的医护人员作为调查对象，分析防御性医疗行为的表现形式、程度和影响因素，为规范防御性医疗行为提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究的资料来源于2018年5月山东省某三甲医院防御性医疗行为情况的调查，通过方便抽样选取此医院的医护人员作为调查对象。本次共发放调查问卷460份，回收有效问卷422份，有效问卷回收率为91.74%。

1.2 研究方法

通过分析国内外文献[6-8]，参考文献中的量表，并结合有经验的高年资临床医务工作者及相关专家建议，设计出《医护人员防御性医疗行为调查问卷》，进行预调查以检验问卷的合理性及可操作性，同时进行信度和效度检验。问卷内容包括两部分，一是被调查者的基本情况，包括性别、年龄、学历、工作年限、职称、职业、月收入、科室等。二是医护人员防御性医疗行为的表现形式及程度，包括16个相关条目。该量表的Cronbach’s alpha为0.85，KMO值为0.87，Bartlett 球形度检验P<0.05，表明问卷信效度较好。采用5级的Likert评分法，对医护人员采取防御性医疗行为的频率选项中的“从不”、“极少”、“很少”、“经常”和“总是”分别赋1～5分，以所有条目相加的总分作为医护人员防御性医疗行为轻重程度的衡量指标。

1.3 统计分析方法

采用EpiData 3.1软件进行问卷数据双份录入，使用SAS 9.4软件完成统计分析。主要分析方法包括描述性分析、单因素分析和多元回归分析等，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次调查对象422人中，男性100例(23.70%)，女性322例(76.30%)；近5年经历医疗纠纷的有177例(41.94%)，无纠纷经历的为245例(58.06%)。经单因素分析得知，不同年龄、工作年限、学历、职业和科室的医护人员的总体防御性医疗行为得分差异具有统计学意义(P<0.05)；不同年龄、工作年限、职业、月收入、科室和近5年有无医疗纠纷经历的医护人员的积极防御性医疗行为得分差异显著(P<0.05)；不同年龄、工作年限、学历、职业和科室的医护人员的消极防御性医疗行为得分差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 医护人员的防御性医疗行为单因素分析

2.2 防御性医疗行为的表现形式及程度

根据医护人员防御性医疗行为的种类[9]，从积极和消极两个类别16个方面进行描述和测量，同时根据医护人员采取防御性医疗行为的频率分为“从不”、“极少”、“很少”、“经常”和“总是”。结果显示，对于积极防御性医疗行为，90%以上的医护人员“经常”或“总是”，更严格遵守诊疗护理规章制度(96.45%)、更仔细记录病情(96.68%)、更详细的沟通与解释工作(97.39%)、更细致的筛查与评估工作(96.21%)和更多的健康教育工作(93.13%)；对于消极防御性医疗行为，超过一半的医护人员“经常”或“总是”，增加会诊、转诊(56.40%)、增加请示上级医师的次数(73.46%)、不断增加知情同意(87.44%)和更倾向于让患者与家属自行做出决策(68.72%)，见表2。

表2 医护人员防御性医疗行为的表现形式和程度 [n=422,n(%)]

2.3 防御性医疗行为的多因素分析

本研究构建多元回归模型，以符合正态分布的防御性医疗行为的总得分作为因变量，将单因素分析中有统计学意义的因素纳入自变量，其中二分类变量用1和2赋值，连续变量用实际值，无序变量以哑变量形式赋值并设置对照组，其赋值情况见表3。多元回归分析结果表明，职业和近5年医疗纠纷经历对积极防御性医疗行为得分的影响具有统计学意义(P<0.05)，医生的得分显著低于护士，有纠纷经历的医护人员得分高于无经历者的得分；工作年限和科室对消极防御性医疗行为得分的影响具有统计学意义(P<0.05)，工作年限越长，得分越低，外科医护人员的得分显著高于其他科室；科室对总体防御性医疗行为得分的影响具有统计学意义(P<0.05)，外科医护人员的得分显著高于其他科室，见表4。

表3 医护人员防御性医疗行为得分的影响因素赋值表

表4 医护人员防御性医疗行为得分的多元线性回归模型

3 讨论

3.1 积极防御性医疗行为普遍存在

根据防御性医疗行为的分类，本文中将防御性医疗行为分成积极防御性医疗行为和消极防御性医疗行为。积极防御性医疗行为是医护人员为做好患者的诊断和治疗而采取的防御性行为，这些行为体现了对医疗卫生服务的正面影响: 采用更严格遵守诊疗护理规章制度、更仔细记录病情、更详细的沟通与解释工作等，提高了患者满意度；消极防御性医疗行为指医护人员首先考虑避免医疗缺陷、不良事件或纠纷事故的出现而采取的防御性行为，如回避收治高危患者或进行高危手术、多为患者开具药品、更倾向于让患者与家属自行做出决策等，其结果是医护人员避重就轻，避难就易，这些行为会对医疗卫生服务产生负面影响，阻碍了医护人员的主动性和临床医学的发展[9]。本研究中99.29%的医护人员在工作中采取防御性医疗行为，这与其他研究结果也一致。曹志辉[10]调查了河北省某医院的375名临床医师，结果显示面对越来越大的医疗纠纷和诉讼压力，临床医生普遍采取防御性医疗行为，且防御性医疗行为的程度较高；张红丽等[11]通过调查潍坊市三家医院460名医护人员，发现各临床科室医护人员普遍采取积极防御性医疗行为，如仔细的病情护理记录、细致的筛查及评估工作等。

3.2 多种因素影响医护人员防御性医疗行为的发生

本文研究中，工作年限越长的医护人员越易产生消极防御性医疗行为，可能原因是随着从事医疗工作年限的增加，他们接触到更多的医疗纠纷，出于对自己人身安全的保护倾向于给患者提供更多不必要的医疗服务[12]；相对于医生，护士相对年龄小和学历低，对临床专业知识以及医疗专业技能的掌握没有医生那么熟练，同时由于执医经验相对较少，使得护士对自己的信心没有医生那么足，从而更加倾向于采取积极防御性医疗行为[13]；外科医护人员比其他科室的医护人员更容易采取防御性医疗行为，这可能是因为外科科室是以手术切除为主要治病手段的专业科室，患者病情比非手术科室的更加严重，医护人员面对死亡病患的概率也相对较高，而且由于手术预后不良而导致的患者家属投诉常有发生，因此外科科室面临的医疗风险也比非手术科室大，从而对医护人员防御性医疗行为产生影响[14]。医护人员医疗纠纷的经历同样影响着医生的治疗行为，近5年经历过医疗纠纷的医护人员更易采取稳妥风险小的治疗方案，但是积极防御性医疗行为的增加也增长了患者的医疗费用，加剧目前看病难、看病贵的现状，这反过来又促进了医疗纠纷的发生，造成了恶性循环[15]。

3.3 控制防御性医疗行为的对策建议

本文研究表明，年龄、职业、科室和近5年医疗纠纷的经历是医护人员采取防御性医疗行为的影响因素。政府应完善医疗相关法律法规，加强医疗监管制度，保障患者和医护人员的权利，以建立安全有效的医疗环境[16]；社会应树立正确的行业模范，宣扬伦理道德标准和诚信原则，教育医护人员树立正确的价值观，尤其是工作年限长的医护人员，以患者为中心，提高患者满意度[15]；医疗机构应重点加强护理人员的技能培训、技术交流和职业道德教育，提升其专业技能和服务意识，且加强重点外科科室的监管，避免因医护人员经验不足而进行防御性医疗行为[17]；医护人员应自觉规范医疗行为，禁止过度医疗，与患者进行积极有效的沟通和交流，提高医院的综合服务效率[18]。

本研究仅收集山东省一家三甲医院的数据，不足以全面反映我国医护人员防御性医疗行为的情况，在结论推广上存在一定的局限性。但对此医院的医护人员采取防御性医疗行为的表现形式与频率进行了实证分析，为卫生管理部门采取措施规范防御性医疗行为提供了一定的参考依据。