后路经椎弓根撬拨复位治疗难复性胸腰椎骨折

贾生理，杨海霞，安相英，舍炜，张辉

（1.镇原县第一人民医院，甘肃 庆阳 744500；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

胸腰段脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，占脊柱骨折的40%[1]。胸腰椎骨折患者手术主要目的为恢复椎体正常高度、脊柱弧度，并重建脊柱稳定性。而良好的复位是手术成功的基础。临床中最常见的复位方式包括体位复位与器械复位。有研究表明，椎前高度恢复在体位复位和器械复位时基本一致，但当病椎压缩超过2/3时、下腰椎骨折及合并伤椎上终板前缘撕脱骨折时，复位效果不满意[2]。基于此，本研究探究采用后路经椎弓根撬拨复位的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2020年6月本院收治的8例难复性胸腰椎骨折患者，均行后入路经椎弓根撬拨复位椎弓根螺钉固定术，其中男5例，女3例；致病原因均为脊柱外伤；受伤时间＜1周；损伤部位：T11～L4；均属于屈曲压缩骨折，且椎体前部高度压缩＞50%；按Denis分类为B型爆裂型骨折[（3]为不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤，可导致急性或晚期向后成角，为胸腰段爆裂型骨折中最常见类型）；AO分型为A3型；TLICS评分均＞5分，需手术复位固定，本组资料为连续积累，未进行选择。

1.2 方法 8例患者均采用全身麻醉，取俯卧位，垫空腹部，消毒铺巾前，首先进行牵引过伸体位复位，随后进行椎弓根螺钉固定后路撑开器械复位，安装双侧连接棒，术中透视见脊柱曲度恢复，中、后柱及椎间隙高度恢复，但椎体前柱高度恢复不佳，进而采用后路经椎弓根撬拨复位。①患者全麻后，俯卧于手术垫上，垫空腹部，进行过伸体位复位并侧位成像，摄片机为西门子C臂X线机。②经椎弓根螺钉固定器械撑开复位，并作术中侧位成像。③对经体位复位和椎弓根螺钉固定器械撑开后前中柱高度恢复不佳的患者，在充分撑开恢复后柱高度、椎间隙高度并纠正脊柱后凸畸形后，安装双侧连接棒，牢固固定。于伤椎双侧椎弓根置入撬拨复位导针（采用2 mm椎弓根螺钉经皮穿刺导针），导针需经椎弓根，置入椎体骨折断端，在透视下进行撬拨复位（见图1），待高度恢复满意后，经椎弓根向椎体复位后残留空腔进行颗粒植骨[4]，收集同一病例术前侧位，过伸体位复位、器械复位术后侧位片及经椎弓根克氏针撬拨复位术后侧位片，比较3张侧位片数据测量和参数。

图1 复位Figure 1 Reset

1.3 测量方法 病椎椎前高为h；病椎上、下椎体椎前高各为H1、H2；病椎椎前高的理论正常值为（H1+H2）/2。体位、器械复位后椎体高度为h1，撬拨复位后椎体高度为h2，术前压缩比例M=h（/H1+H2）/2×100%，体位、器械复位后压缩比例M1=h1（/H1+H2）/2×100%，撬拨复位后压缩比例M2=h2/（H1+H2）/2×100%[5]。

1.4 观察指标 观察比较术前，体位、器械复位后，撬拨复位后压缩比例变化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

体位、器械复位后压缩比例及撬拨复位后压缩比例比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 术前，体位、器械复位后，撬拨复位后压缩比例变化Table 1 Change of compression ratio before operation,after body position and instrument reduction,after pry reduction

3 讨论

脊柱骨折是临床常见的骨折类型，由于受伤机制及受伤部位不同，骨折的类型也存在差异，对脊柱骨折的手术治疗，从最早期的手法复位到后期的椎弓根螺钉固定经历漫长的发展过程，也取得巨大的进步。截至目前，临床上常用的复位方式仍以体位复位及器械复位为主，当病椎压缩＞2/3，下腰椎骨折及合并伤椎上终板前缘撕脱骨折时，前纵韧带的牵张复位作用丧失或减弱，使复位效果下降。

本研究采用后入路经椎弓根撬拨复位椎弓根螺钉固定术治疗难复性胸腰椎骨折，需注意的是：①撬拨复位导针置入的位置是复位能否成功的关键，应准确判断椎弓根是否完整，尤其椎弓根下壁的完整性，因椎弓根下壁是撬拨复位的支点，其完整性尤为重要，此外，导针的前部应置入椎体骨折断端内，在保证椎前重要血管及组织结构安全的前提下，尽可能的靠近椎体前方，以利于骨折上端整体复位。②撬拨复位时，双侧导针同步撬拨，力量应均衡，避免单侧受力过大导致骨块移位，甚至造成继发骨折或侧方移位。③对椎体后壁骨折移位的患者，应在椎管减压显露硬膜囊及神经根后，再行撬拨复位，复位过程中观察硬膜囊、神经根是否受压，避免出现神经组织继发损伤，复位完成后需再次探查硬膜囊、神经根是否受压，尤其是出行神经根。④对伤椎椎弓根下壁骨折、不稳的患者，不应以椎弓根下壁为撬拨复位支点，可将持棒钳固定在与椎弓根下壁同水平的连接棒上，作为撬拨支点，以保证复位安全。但由于撬拨复位支点后移，复位效果会受到一定影响。撬拨复位完成后，扩大伤椎椎弓根内穿刺通道，并保证椎弓根皮质完整性，经椎弓根行椎体骨折断端颗粒植骨。探查硬膜囊及神经根周围，确保骨块无椎管内残留，神经无受压。再次术中透视，位置满意后，放置引流，关闭伤口。

脊椎的解剖结构中，后部骨结构较前部强度大且稳定，同时，受到屈曲压缩外力时，椎体变形的载荷弯距中心均在后部，因此，脊柱骨折时，前柱压缩更明显。此外，椎体是由松质骨和皮质骨组成，上下终板及脊椎附件的骨皮质强度更高，为撬拨复位提供解剖依据[6]。有文献[7]报道，在压缩载荷下椎体松质骨破坏前有9.5%的变形范围，而皮质骨＜2%。因此，在压缩载荷下，皮质骨往往首先骨折，如载荷继续增大，可出现松质破坏。通常在抵抗动力性峰载时，松质骨可通过骨小梁间隙减小吸收能量，在脊椎受压时承担主要作用。当脊椎骨折时椎体松质受到破坏、松质骨高度明显减小、部分骨小梁产生不可逆变形[8]。对此类病椎的复位，由于体位复位及器械撑开复位均是依靠病椎外的反向拉力，其对椎体内部结构的恢复中的作用有限，造成部分骨折中这两种复位方法不能达到满意的效果[9]。经椎弓根撬拨复位的方法可在对椎体内部结构进行撬拨，能有效弥补椎外复位的不足。经椎弓根通道颗粒植骨能有效降低因椎体复位后蛋壳样空腔形成而造成的椎体强度不足及骨折不愈合风险[10]。

综上所述，后路经椎弓根撬拨复位操作简单、易行，效果显著，同时不会增加额外的治疗费用，值得临床推广应用。