ERCP对急性胆源性胰腺炎的疗效分析

杨柳，张金坤

（南京医科大学附属苏州市立医院本部消化内科，江苏 苏州 215000）

急性胰腺炎是多种病因引起的胰腺自我消化，病情较重者可出现严重并发症甚至死亡。胰腺炎发病因素较多，如胆管疾病、暴饮暴食、高脂血症、酒精、代谢障碍等，其中胆管疾病导致的ABP占比较高[1]。其诊断标准是在急性胰腺炎基础上，伴有以下表现：①胆囊或胆总管结石；②胆总管直径＞7 mm或直径增大＞4 mm（胆囊切除后增加8 mm）；③血清总胆红素＞2.4 mg/dL；④血清ALT、AST、AKP超过正常值3倍以上。ABP患者多合并胆道系统结石，以往多采用胆囊切除术+胆管切开取石+T管引流治疗，但急诊手术创伤大，并发症及死亡率较高[2]。近十年来，随着ERCP技术发展，对ABP患者行ERCP术可迅速缓解腹痛、减轻黄疸并降低胆管压力，有利于胰液排出并促进炎症恢复。基于此，选取2016年1月至2019年10月在本科住院的急性胆源性胰腺炎患者60例作为研究对象，旨在探究内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）治疗中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2019年10月在本科住院的60例ABP患者作为研究对象，随机分为研究组与对照组，各30例。研究组男20例，女10例；年龄38～79岁，平均（57.8±3.8）岁；病因：胆总管结石22例，胆囊+胆总管结石8例。对照组男19例，女11例；年龄41～76岁，平均（56.9±4.2）岁；病因：胆总管结石20例，胆囊+胆总管结石10例。两组性别、年龄、病因等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组：均按急性胰腺炎内科治疗，定期复查生化指标，观察腹部体征。研究组在对照组基础上于入院后72 h内接受ERCP治疗。ERCP治疗流程如下：①术前用药：地西泮5 mg+杜冷丁50 mg+东莨菪碱10 mg静脉注射；②手术器材：十二指肠镜、拉式切开刀、取石网篮（OLYMPUS公司）、扩张球囊、取石球囊、鼻胆管（南京微创公司）、斑马导丝（久虹公司）、X光机使用PHILIPS EasyDiagnost数字胃肠机；③手术步骤：患者取俯卧位，十二指肠镜进至降部，找到主乳头，在11：00方向选择性插入胆管，插管成功后，注射碘海醇明确胆总管结石部位、数量及大小，根据造影结果采取适合的取石方案，取石成功后放置鼻胆管，见图1。

图1 患者手术相关图片Figure 1 Related pictures of the patient's surgery

1.3 观察指标 ①比较两组治疗前后肝功能水平；②比较两组腹痛缓解时间、血淀粉酶正常时间、住院时间；③观察两组并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肝功能比较 治疗前，两组TBil、DBil、AKP、γ-GT水平比较差异无统计学意义；治疗后，两组TBil、DBil、AKP、γ-GT水平均明显好转，且研究组好转程度优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1～2。

表1 两组治疗前后T-Bil、D-Bil比较（±s）Table 1 Comparison of T-Bil and D-Bil between the two groups before and after treatment(±s)

表1 两组治疗前后T-Bil、D-Bil比较（±s）Table 1 Comparison of T-Bil and D-Bil between the two groups before and after treatment(±s)

注：TBil，总胆红素；DBil，直接胆红素

指标 组别 治疗前 治疗后t值P值TBi（lmg/dL） 对照组（n=30）11.71±2.195.92±1.012.06＜0.01研究组（n=30）12.21±2.074.05±1.162.12＜0.01 t值1.714.33 P值 ＞0.05＜0.01 DBi（lmg/dL）对照组（n=30）8.21±0.764.37±0.762.05＜0.05研究组（n=30）8.19±0.852.50±0.732.37＜0.01 t值1.712.17 P值0.98＜0.01

2.2 两组腹痛缓解时间、血淀粉酶正常时间、住院时间比较研究组腹痛缓解时间、血淀粉酶正常时间、住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组腹痛缓解时间、血淀粉酶正常时间、住院时间比较（±s，d）Table 3 Comparison of abdominal pain relief time,normal blood amylase time and hospital stay between the two groups(±s,d)

表3 两组腹痛缓解时间、血淀粉酶正常时间、住院时间比较（±s，d）Table 3 Comparison of abdominal pain relief time,normal blood amylase time and hospital stay between the two groups(±s,d)

组别 血淀粉酶正常时间 腹痛缓解时间 住院时间对照组（n=30）10.5±1.588.79±1.5818.21±1.83研究组（n=30）8.40±1.075.58±1.3115.10±1.17 t值2.262.032.03 P值 ＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 两组并发症发生率比较 研究组出现上消化道出血1例，静脉使用止血药物后出血得到控制，出现术后胰腺炎1例；出现无痛性高淀粉酶血症2例，内科治疗后症状迅速缓解；无后腹膜穿孔、心跳呼吸骤停等并发症。对照组出现化脓性胆管炎且内科治疗无效3例，与家属沟通后行急诊ERCP后症状改善，出现ARDS、多脏器功能不全1例，转至ICU进一步生命支持后症状缓解。两组并发症发生率均为13.33%，差异无统计学意义。

3 讨论

我国急性胰腺炎发病率较高，根据亚特兰大分类，其中约80%属于轻型胰腺炎，无脏器功能障碍，局部并发症少，死亡率低[3]。急性胰腺炎病因较多，我国以胆囊/胆管结石为主，占病因的40%～70%，病情多较重[4]。关于ABP的发病机制，主要有“共同通道学说”和“胆汁反流学说”[5]。正因胆胰管解剖结构的特殊性，胆管出现结石等病变后易导致胰腺炎的发生。

表2 两组治疗前后AKP、γ-GT比较（±s）Table 2 Comparison of AKP andγ-GT between the two groups before and after treatment(±s)

表2 两组治疗前后AKP、γ-GT比较（±s）Table 2 Comparison of AKP andγ-GT between the two groups before and after treatment(±s)

注：AKP，碱性磷酸酶；γ-GT，γ-谷氨酰转肽酶

指标 组别 治疗前 治疗后t值P值AKP（U/L）对照组（n=30）181.12±27.82109.11±11.692.30＜0.01研究组（n=30）182.80±29.6887.11±16.812.36＜0.01 t值0.722.23 P值 ＞0.05＜0.01 γ-GT（U/L）对照组（n=30）191.10±27.34115.40±26.332.26＜0.01研究组（n=30）193.12±27.6178.49±16.093.15＜0.01 t值1.812.22 P值0.82<0.01

胆源性胰腺炎的主要原因是胆管结石，且结石直径越小越易导致胰腺炎的发生，研究表明微小结石（直径＜5 mm）导致胰腺炎的风险明显大于较大的结石[6-7]，同时胰腺炎与胆管结石存在的时间无明显关系，而与结石造成的胆管梗阻时间密切相关，胆管梗阻时间越长，越易诱发胰腺炎[8]。胆管梗阻的存在加重胰腺炎症并有导致重症急性胰腺炎的风险，从而出现威胁生命的并发症，如急性呼吸窘迫综合征、肾衰竭、休克、代谢紊乱等。因此，解除胆管梗阻、降低胆管压力成为治疗ABP的关键。以往均采用外科手术治疗，但研究[9]表明急诊手术组的死亡率明显升高，依靠手术干预降低胆管压力效果不佳。随着技术的进步，ERCP作为一种侵入性较小的手术方式，已成为胆总管取石的重要手段。

ERCP治疗效果：①对肝功能的影响，肝脏是ABP时极易损伤的器官，胰腺水肿压迫、胆总管结石引发肝内外胆管压力增高，胆汁排泄障碍，肝内胆汁淤积，导致肝功能异常[10]。同时，血清炎症因子的释放，极易导致肝细胞膜出现过氧化反应，造成肝组织损伤[11]。唐承璐等[12]研究发现，ERCP属于微创手术，与传统外科手术比较，其对胆囊、胆管等器官牵拉刺激较小，不会增加炎症因子的释放，同时，ERCP术创面较小，通常壶腹部切开5～6 mm，且术后放置鼻胆管引流，迅速降低胆管压力，有助于胰腺炎的恢复，避免病情恶化及炎症反应级联增大，利于肝功能恢复，其与传统外科手术比较有明显优势。本研究结果显示，研究组TBil、DBil、AKP、γ-GT水平下降幅度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），与罗群等[13]研究结果基本一致。有研究[14]提示传统治疗组治有50%患者因治疗效果不佳在中途也转行ERCP治疗并因此明显获益。本研究结果显示，对照组出现急性胆管炎3例，内科治疗无效后行急诊ERCP术，患者腹痛缓解，胆红素、转氨酶明显下降，均表明ERCP对改善患者肝功能有积极意义，与单纯内科治疗比较，能更有效、快速的改善症状及肝功能指标。②对腹痛缓解时间、血淀粉酶正常时间及平均住院时间的影响，ABP患者合并胆道疾病，两者相互作用，易导致重症胰腺炎，患者痛苦大、住院时间长，且出现器官功能不全时需转至ICU生命支持，如气管插管、血液净化等，费用明显增加，加重患者经济负担，同时如果不去除病因，出院后很可能短期内再次发作。ERCP能迅速解除梗阻原因并降低胆管、胰管压力，打破两者的相互作用，同时其属于微创手术，风险及并发症相对较低，有利于胰腺炎的恢复，减少患者痛苦并减轻经济负担。有研究[15]表明，ABP患者中行ERCP术有助于迅速降低胆管压力并促进胰腺炎恢复，从而能缩短患者住院时间及腹痛缓解时间、降低死亡率。龚清全等[16]研究发现，ERCP通过选择性对胆管进行造影，能准确反映胆管病变位置及梗阻程度，评估结石的大小，从而采取适当大小的切口，同时，根据胆总管粗细程度选择适当直径的扩张球囊，取石后胆管引流可迅速排出肝内外胆管淤积胆汁，且可避免术后乳头水肿导致的胆胰管梗阻，能迅速缓解患者腹痛，血淀粉酶降至正常的速度明显快于对照组，患者仅采用局部静脉麻醉的方法，有效避免全身麻醉对重要脏器的损害，有利于恢复，也明显缩短住院时间。本研究结果显示，研究组患者腹痛缓解时间、血淀粉酶正常时间、住院时间均明显短于对照组，表明ERCP能迅速有效的解除病因，利于胰腺炎恢复。

ERCP时机选择：对ABP合并急性胆管炎患者，有研究[17]表明，24 h内行急诊ERCP术效果明显。对ABP合并胆总管结石但不伴有急性胆管炎的患者，ERCP手术时间存在一定的争议，国外一项回顾对照研究将ABP合并胆管结石/梗阻但不伴急性胆管的患者随机分为急诊组（ERCP时间＜入院24 h）和对照组（ERCP时间入院48～72 h），结果显示，早期ERCP并不能降低并发症发生率、病死率，同时也不能减轻局部不良反应[18]；Neoptolemos等[19]通过格拉斯哥评分标准判断胆源性胰腺炎患者轻重程度，发现伴有胆管炎的胰腺炎患者在发病后接受急诊ERCP术（＜24 h），并发症发生率明显降低；而对无急性胆管炎的患者，择期ERCP组与对照组比较差异有统计学意义，患者依然可通过手术获益，且择日治疗组与急诊组患者获益程度与并发症发生率比较差异无统计学意义。与Tse等[20]研究结果基本一致。上述研究表明对ABP伴有急性胆管炎，需在确诊后尽快ERCP术，而不伴有急性胆管炎，72 h内手术仍可受益，同时也避免急诊手术带来的风险。本研究中，对有胆管炎者在入院24 h内进行急诊ERCP术，对仅有胆总管结石而无胆管炎者，因患者多有壶腹部乳头炎症水肿，增加插管难度，同时，切开及扩张易导致出血及穿孔，且患者处于疾病进展期，对麻醉药物及手术疼痛耐受力差，易出现心肺功能损伤，出现不可逆转的并发症，因此，选择在入院后48～72 h择期手术，术后结果提示急诊手术与择期手术均取得良好效果。

ERCP并发症的预防及处理：ERCP虽是一项微创手术，但操作存在较多不确定性，处理不当易导致并发症，如麻醉导致的心肺功能损伤，手术操作导致的十二指肠、胆胰损伤等。因此，手术医师均应具有＞200例ERCP手术经验，在术前充分评估患者心肺功能，手术采用局部静脉麻醉，进镜时尽量轻柔，插管造影后明确胆总管结石大小及胆管扩张程度，并根据造影结果制定取石方案，取石后均放置鼻胆管加强胆汁引流，防止因术后乳头水肿导致的胰腺炎、胆管炎加重。术后出现上消化道出血1例，该患者属于急诊手术，插管时乳头水肿明显，属于困难插管，插管后因结石较大，采用大直径扩张球囊进行扩张，出血后行急诊内镜提示壶腹部新鲜血凝块，结合病史考虑术中扩张时轻微撕裂导致，因无活动性出血未用钛夹止血，局部喷洒肾上腺素，同时静脉使用止血药物后出血得到控制，出现胰腺炎1例，出现高淀粉酶血症2例，经内科治疗后症状迅速改善；未出现穿孔、心肺功能衰竭等严重致死性并发症。

综上所述，ERCP在ABP患者中可迅速缓解胆管梗阻、减轻胆管压力，有利于患者病情恢复，与外科手术比较，风险小、并发症较少，值得临床推广应用。