直肠癌切除术后排便功能障碍的发生率及其危险因素分析

张宗兵，郝博，刘牧林

结直肠癌是临床多发性恶性肿瘤疾病之一，近年来，随着人们生活习惯、方式改变，结直肠癌发病率呈现升高趋势。目前，手术是治疗结直肠癌主要方式之一，腹腔镜下直肠全系膜切除术（total mesorectal excision，TME）是临床首选术式，其相比于传统开腹手术，切口小、疼痛轻，术后活动早、恢复快，且恢复后瘢痕小，可满足病人美观需求，备受广大医患所青睐。排便功能障碍是直肠癌切除术后常见并发症，表现为肛门疼痛与坠胀、排便紧迫感、排便次数增多、大便性状水样便、肛门失禁等，严重影响病人身心健康。其发生机制复杂多样，目前尚不完全清楚。以往认为开腹直肠癌手术，由于手术空间限制、视野有限及手术创伤较大，对病灶周围神经、组织损伤严重，难以保护相关神经、组织功能；近年来，随着腹腔镜 TME 手术的推广应用，其能够在狭窄的腹腔内为术者提供良好术野，且手术创伤更小，应用腹腔镜行直肠癌的手术治疗越来越广泛，保肛的可能性也越来越多；但是保肛术后排便功能障碍也是术后比较突出的一个问题。本研究回顾性分析60例结直肠癌切除术病人资料，探究影响术后排便功能障碍的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究回顾性分析2015 年1 月至2020年2月蚌埠医学院第一附属医院收治的直肠癌病人60 例，均接受腹腔镜TME 手术，其中男43 例，女 17 例，年龄（63.14±7.25）岁，年龄范围为 34～80岁，合并陈旧性脑梗死3 例、糖尿病11 例、高血压13例；根据是否发生排便障碍分组，排便功能障碍组38例、非排便功能障碍组22例。纳入标准：（1）经病理与结肠镜检查确诊；（2）病人对研究知情，自愿参与；（3）未中途转开腹手术；（4）年龄≥18 岁；（5）肿瘤分期为 T1-3NxMo 期。排除标准：（1）中途失访；（2）术前存在肛门失禁或功能差；（3）重新造口或未关闭造口；（4）行腹会阴切除术或未行吻合；（5）术后肿瘤复发全身转移者；（6）中转开腹。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

整理病人临床资料包括：术中出血、手术时间、肿瘤最大径、性别、年龄、体质量指数、吻合方式、标本取出方式、术后吻合口距肛缘距离、TNM分期（根据美国癌症联合会（AJCC）标准）等。

术后对病人进行为期3 个月随访，制作回访调查问卷，了解病人术后并发症情况，截止为2020年6月。术后排便功能障碍即大便困难、或盆底肌协调障碍引起的排出粪便的障碍。通过检查病人控便能力、便秘、大便次数、形状，失禁、污染等，使用钡剂灌肠、肛管直肠测压客观评价病人排便功能。

1.3 统计学方法

使用SPSS 21.0 软件分析，计数资料以例（%）表示，比较采用

χ

检验或Fisher 确切概率法；使用logistic 多因素回归模型分析，

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况

60例直肠癌切除术病人，术中出血量（65.14±23.50）mL，手术时间（246.15±60.33）min，术后肿瘤病理学标本最大径（3.65±0.72）cm，肿瘤最大径（4.02±1.63）cm，术后吻合口距肛缘距离（2.42±0.53）cm，术后尿管拔除时间（5.47±3.95）d。随访3个月，随访成功率100.00%，本组60 例病人中发生排便功能障碍病人38例（63.33%）。

2.2 分析术后排便功能障碍影响因素

本研究将病人性别、年龄、肿瘤大小、体质量指数、吻合方式、标本取出方式、术后吻合口距肛缘距离、TNM 分期、术前同步放化疗等设为变量，进行因素分析，结果显示，病人术后吻合口距肛缘距离、肿瘤大小≥5 cm、术前同步放化疗等是造成病人术后排便功能障碍的因素（

P

＜0.05）。见表1。

表1 单因素分析术后排便功能障碍因素/例

2.3 多因素分析直肠癌切除术后影响排便障碍的危险因素

研究将术后吻合口距肛缘距离、肿瘤大小、术前同步放化疗等控制变项设为自变量，纳入纳入logistic多因素回归模型，分析显示，术后排便功能障碍的危险因素是肿瘤最大径＞5 cm、术前同步放化疗，术后吻合口距肛缘距离＜3 cm（

P

＜0.05）。见表2。

表2 Logistic多因素回归模型分析影响术后排便障碍的危险因素

3 讨论

直肠癌是临床高发性恶性消化道肿瘤疾病，可发生于任何年龄段，以低位直肠癌发病率较高。近年来，随着城市居民生活、工作压力增加，直肠癌发病率不断升高，并呈现年轻化趋势。随着现代医学技术发展，手术方式完善、医疗器械改进，很大程度提高直肠癌手术治疗效果。相比于传统开放手术，腹腔镜TME 手术根据优势，但术后仍不可避免发生“低位前切除综合征”，对病人生活、心理健康等造成严重影响。直肠癌切除术后排便功能障发生机制尚不完全清楚；现代研究认为，术后肛门失禁主要与肛门内括约肌损伤、直肠肛管感觉神经受损、直肠顺应性与最大耐受量改变、直肠乙状结肠角与直肠角改变、排便自制反射神经通路损伤等有关。

影响直肠癌TME 术后排便功能障碍的因素众多，与性别、手术经验、时间、TNM 分期及发病部位等相关；且不同研究报道，术后排便功能障碍发生率存在较大差异。佟伟华等对55 例低位直肠癌腹腔镜手术病人，术后6 月排便功能障碍发生率为43.64%，与部分研究结果存在一定差异；同时，其指出肿瘤最大径与手术肛缘与吻合口距离是造成术后“低位前切除综合征”危险因素。

目前，临床关于直肠癌TME 术后排便功能障碍影响因素相关报道较少，为进一步了解影响术后病人排便功能影响因素，本研究回顾性分析60例腹腔TME 手术病人资料，结果显示，术后3 个月本组60例病人排便功能障碍发生率63.33%，与以上报道结果存在差异。本研究将性别、年龄、肿瘤大小、体质量指数、吻合方式、标本取出方式、术后吻合口距肛缘距离、TNM 分期、术前同步放化疗整理分析，单因素分析显示，术后吻合口距肛缘距离、年龄、肿瘤大小、术前同步放化疗与排便功能障碍相关，提示，病人年龄≥60 岁与术后排便功能障碍有关，可能因病人随着年龄增加，机体耐受性、抵抗力等多方面功能下降，相比年轻人，老年病人术后恢复更为缓慢，且术后并发症风险更高。肿瘤体积≥5 cm 病人，手术创伤更大，切除后造成空间效应更明显，导致术中荷包缝合位置过低，增加术后排便功能障碍发生率；抑或由于肿瘤最大径过大，术中对直肠下端系膜游离时，盆底神经丛受到能量机械损伤更为严重，造成术后排便功能障碍。术后吻合口距肛缘距离＜3 cm，即手术吻合口可能在齿状线位置以下，对肛周功能造成较大机械损伤，增加术后并发症风险。术前接受同步放化疗虽然能够有效杀灭肿瘤癌灶细胞，为手术治疗创造更好的条件，有利于改善病人远期预后结果，降低术后转移与复发率；但药物在杀灭癌灶细胞同时，可能对周围健康组织造成损害，导致直肠局部黏膜纤维化、缺血坏死、黏膜水肿等，导致肛管感觉阈值、直肠顺应性、静息压等下降，从而增加术后肛门排便功能发生风险。本研究logistic 多因素回归模型分析显示，术后排便功能障碍的危险因素是肿瘤最大径＞5 cm、术前同步放化疗，术后吻合口距肛缘距离＜2 cm，而年龄并不是影响排便功能障碍的危险因素，对此，仍需要进一步深入探究。

综上所述，影响直肠癌切除术病人排便功能障碍危险因素包括：肿瘤最大径＞5 cm、术前同步放化疗，术后吻合口距肛缘距离＜2 cm；对此，临床应当从严格依照TME 手术原则、控制手术吻合距离，改善吻合方式，加强术后护理干预、功能训练等多方面实施综合治疗，预防排便功能障碍的发生。