通督调神针刺联合西药对短暂性脑缺血发作合并高尿酸血症患者颈动脉斑块的影响

罗佛赐,韩为,张利达,张君宇,张国庆,张玲,徐志新

(1.安徽中医药大学,合肥 230012;2.安徽中医药大学第二附属医院,合肥 230061)

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacks,TIA)是脑病科常见病症之一,也是缺血性卒中发病前的重要预警信号[1],其中有大约1/3的患者会发展为卒中[2],而颈动脉粥样硬化斑块是其发病的病理基础,因此防治 TIA发病及其危险因素具有积极的意义。相关研究[3-4]表明,高尿酸血症通过刺激血管内斑块形成、增长,血管腔狭窄,进而致使 TIA发病。因此在控制尿酸水平的基础上积极监测和干预颈动脉斑块发展进程对于预防 TIA发病,乃至缺血性卒中的发生有积极作用。前期研究[5-6]显示,通督调神针刺在治疗 TIA方面,效果优于单纯的药物治疗,可能是通过改善脑部的血流动力学来发挥作用。彩色多普勒超声检查具有无创、操作简便、可重复等优势,能够很好地检测血管内斑块情况,有助于早期检测和筛查颈动脉斑块的存在。因此,本研究基于彩色多普勒超声技术观察通督调神针刺联合西药对 TIA合并高尿酸血症患者颈动脉斑块的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

50例TIA合并高尿酸血症的患者来源于安徽中医药大学第二附属医院脑病三科2019年9月1日―2020年3月1日住院患者。根据随机数字表法,将50例患者按照就诊先后顺序分成治疗组(25例)和对照组(25例)。两组患者的年龄、性别比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 高尿酸血症诊断标准

根据《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》[7]中关于高尿酸血症的诊断标准,在正常嘌呤饮食状态下,检测非同日两次空腹血尿酸,男性＞420 µmol/L,女性＞360 µmol/L。

1.2.2 TIA诊断标准

依据《中国脑血管病防治指南》[8]中关于 TIA的诊断标准。

1.2.3 颈动脉斑块诊断标准

运用彩色多普勒超声筛查颈动脉斑块形成,颈动脉内-中膜厚度(intima-media thickness,IMT)＞1.2 mm[9]。

1.3 纳入标准

①符合 TIA和高尿酸血症诊断标准,并且有颈动脉斑块形成;②年龄 35～80岁;③既往无卒中病史;④告知患者本人或其直系亲属,并签署相关知情同意书。

1.4 排除标准

①高尿酸血症急性期患者;②有卒中病史的患者;③严重的系统性疾病者,如严重的肝、肾功能不全;④妊娠或哺乳期的妇女及存在精神障碍的患者;④无法正确评估本次研究安全性及有效性的患者;⑤未能按研究方案坚持治疗,或治疗期间同时接受其他治疗的患者;⑥导致TIA的其他危险因素,如心脏病等。

1.5 中止或脱落标准

①未按纳入、排除标准选入的患者或误诊的患者;②治疗期间发生卒中的患者;③治疗后出现严重不良事件的患者;④依从性差,不能严格执行本研究治疗方案的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予以口服苯溴马隆片(尓同舒,东阳光长江药业股份有限公司,国药准字 H20040348),每日 1次,每次50 mg,4周为1个疗程,疗程结束后检测尿酸,均为正常,患者停药,并坚持低嘌呤饮食;阿托伐他汀钙片(立普妥,辉瑞制药有限公司,国药准字 J20120049),每日1次,每次20 mg。4周为1个疗程,连续观察6个疗程。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上,再加用通督调神针刺法治疗。取百会、风府、哑门、颈夹脊、大椎穴位[10]。选取0.30 mm×40 mm、0.15 mm×25 mm一次性使用针灸针。先确定腧穴位置,后给予75%乙醇消毒穴位皮肤,快速进针得气留针30 min后取出,于进针后15 min进行行针1次。百会穴选用平刺法;针刺风府、哑门二穴时,针尖应朝向下颌骨方向,进针12～20 mm,不可刺向上方的枕骨大孔,避免伤及延髓;颈夹脊应向脊柱方向斜刺12～20 mm;其他穴位,直刺12～20 mm。针刺治疗每日1次,1周治疗6 d,4周为1个疗程,连续治疗2个疗程;后期针刺治疗改为每周3次(或隔日1次),继续治疗4个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 尿酸检测

分别于治疗前后的次日清晨空腹抽取患者右侧肘静脉血 5 mL检测尿酸。

3.1.2 彩色多普勒超声检测

于治疗前后对患者进行彩色多普勒超声检查。使用日本东芝 SSD-660彩色多普勒超声诊断仪,探头频率 7.5～10 Hz,由超声科医师按统一标准进行检测。比较治疗前后两组患者的颈动脉IMT值的变化。

3.1.3 中医症状评分

依据《中风病先兆证诊断与疗效评定标准》[11]中的相关标准,分别于治疗前后对患者进行中医症状评分,评分越低,疗效越好。

3.1.4 不良反应

于治疗前、治疗 1个疗程后对两组患者的肝、肾功能情况进行监测,后期每2个疗程监测 1次肝功能,直至疗程结束后再监测。治疗过程中如出现药物或针刺引起的不良反应,根据患者的不良反应程度和临床症状,决定是否停药或停针。

3.2 疗效标准

依据《中风病先兆证诊断与疗效评定标准》[11]进行疗效评价,疗效百分数＝[(治疗前中医症状评分－治疗后中医症状评分)/治疗前中医症状评分]×100%。

治愈:疗效百分数≥95%。

显效:疗效百分数为60%～94%。

有效:疗效百分数为20%～59%。

无效:疗效百分数＜20%。

3.3 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,组内比较采用配对样本t检验,组间比较用两独立样本t检验;计数资料采用频率或百分比来表示,比较采用卡方检验;等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后血尿酸水平比较

两组治疗前血尿酸值比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。两组治疗后血尿酸值较治疗前均显著降低(P＜0.05),组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后血尿酸水平比较 (±s,µmol/L)

表2 两组治疗前后血尿酸水平比较 (±s,µmol/L)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 25 466.08±54.55 340.44±38.131)治疗组 25 468.12±45.36 345.76±40.701)

3.4.2 两组治疗前后颈动脉IMT值比较

两组患者治疗前颈动脉 IMT比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。两组患者治疗后颈动脉IMT值较治疗前显著降低(P＜0.05);治疗组治疗后颈动脉IMT值低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后颈动脉IMT值比较 (±s,mm)

表3 两组治疗前后颈动脉IMT值比较 (±s,mm)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 25 1.26±0.17 1.12±0.161)治疗组 25 1.19±0.23 0.93±0.151)2)

3.4.3 两组治疗前后中医症状评分比较

治疗后,两组中医症状评分较治疗前均显著降低,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后中医症状评分比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后中医症状评分比较 (±s,分)

表4 两组治疗前后中医症状评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 25 14.76±1.76 9.56±2.261)治疗组 25 14.68±1.95 6.48±2.041)2)

3.4.4 两组临床疗效比较

治疗组的总有效率为 100.0%,对照组总有效率为80.0%,两组总有效率比较,差异有统计学意义(χ2＝11.731,P＝0.003)。详见表5。

表5 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.5 两组不良反应发生率比较

在 6个疗程的治疗时间内,两组中少数患者出现了不良反应,但经过对症治疗后症状均消失,未出现肝、肾功能异常情况。两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2＝1.600,P＝0.449＞0.05)。详见表6。

表6 两组不良反应发生率比较 [例(%)]

4 讨论

中医学中,短暂性脑缺血发作(TIA)隶属于“中风先兆”范畴,其临床症状可见头晕、头痛、肢体麻木等。《素问·调经论》中记载:“形有余则腹胀……不足则四肢不用……肌肉蠕动,命曰微风。”因其症状轻微,在当时不易被觉察。而朱震亨提出:“眩晕者,中风之渐也。”因此,在《素问·调经论》中也阐述了关于“中风先兆”的针刺治疗原则,即“取分肉间……卫气得复,邪气乃索……”。中风先兆作为中风病发生前的早期预警,可通过早期针刺干预来延缓乃至避免其发生。大量研究[12-14]表明,针刺疗法在治疗脑血管病方面,疗效满意。且历代医家素有“病变于脑,首取督脉”之说,故笔者采用安徽中医药大学第二附属医院张道宗教授提出的“通督调神针刺法”。脑为元神之府,乃本病病位之所在,而督脉乃奇经八脉之一,其经络循行路线与脑的联系密切,《难经·二十八难》中记载:“督脉者……上至风府,入属于脑。”《素问·骨空论》中提到:“少阴……贯脊属肾。”《灵枢·经脉》中记载了:“膀胱足太阳之脉……从巅入络脑……入循膂络肾。”由此可知,督脉在躯干下部通过足少阴肾经与肾相连系,而在人体上部则通过足太阳膀胱经与肾相连系,基于上述文献,可知脑-督脉-肾三者之间的关系密切。综上,笔者在本次研究中拟通过针刺督脉穴位,在激发督脉经气改善 TIA症状的同时刺激肾经经气,以期发挥通督调神之效,观察对 TIA合并高尿酸血症患者的临床疗效。

本课题组前期发现[15],借助于现代研究设备观察到通督调神针刺法可以明显改善脑部的血液循环,增加脑组织低灌注区域的血液灌注,改善症状,降低 TIA发病的频率。有研究发现,斑块是致使脑血管疾病发生的重要原因,而针刺对于各种原因造成的颈动脉粥样硬化斑块有较好的改善作用[16],但其作用机制有待进一步明确。

近年来,相关研究[17]表明,高尿酸血症是导致动脉粥样硬化的独立危险因素之一。高尿酸血症属于人体代谢类的疾病,而尿酸是人体中包括外源性和内源性的嘌呤化合物的终末代谢产物,一般情况下,人体内的尿酸通过氧化酶的作用,转化为水溶性的尿囊素,经肾脏排出体外[18],当机体内嘌呤代谢异常以及肾脏对尿酸的排泄过少时,造成血液中尿酸水平不断升高[19]。随着尿酸水平的升高可加重代谢紊乱患者血管内皮功能的损伤程度[20],并且通过引起机体内炎症反应,进一步影响血管内膜的自我修复功能,当体内的血脂水平发生紊乱,血液出现高凝的状态,致使动脉发生粥样硬化,进而斑块形成[21]。苯溴马隆片属于苯骈呋喃衍生物,属于促尿酸排泄药,是高尿酸血症患者的临床常用药,主要是作用于肾小管的重吸收功能,抑制其对尿酸的吸收,通过肾脏加快向体外排泄,降低血液中的尿酸水平[22]。高尿酸血症患者通过苯溴马隆片的排尿酸和抗炎作用,来降低机体内高尿酸状态下尿酸对血管内皮刺激和损伤程度,减少炎性反应,促进血管的自身修复,能有效改善颈动脉内膜中层厚度,延缓颈动脉粥样硬化进程[23]。除此之外,阿托伐他汀钙片作为临床常用的一种 HMG-CoA还原酶选择性抑制剂,其通过降低斑块中的脂质成分含量,来抑制内源性血脂水平,增强颈动脉斑块稳定性[21],防止其脱落。另外,此药还有保护血管内膜的作用。与此同时,颈动脉斑块是TIA发病的病理基础,因此对于 TIA合并高尿酸血症患者选用苯溴马隆片和阿托伐他汀钙这两种药物来治疗,可从根本上对病因进行干预,作为本次临床研究的常规药物。

彩色多普勒超声技术作为临床常用的一项无创辅助检查[24],能够很好地检测颈动脉斑块的位置及大小、颈动脉内-中膜厚度(IMT)、管腔的狭窄程度以及血流动力学的变化[25-26],能综合全面地评估血管结构及其功能变化[27],可用于预警脑血管意外事件的发生。因此,笔者运用彩色多普勒超声技术,来检测 TIA合并高尿酸血症患者的颈动脉斑块情况,且可作为高危患者定期、动态监测自身健康状况的一种检查方法。

综上所述,基于通督调神针刺法,通过针刺百会、风府、哑门、颈夹脊、大椎穴位,证实了通督调神针刺联合西药能够更好地改善 TIA合并高尿酸血症患者的斑块情况,降低 IMT,延缓斑块进程,其效果优于单纯口服西药的患者,且治疗组患者临床症状的改善情况明显优于对照组。这可能与脑-督脉-肾之间的经络的关联相关,通过刺激督脉上腧穴既作用于脑发挥改善TIA症状,又作用于肾脏刺激“肾主水”的生理功能,促进尿酸的排泄。此外,通过文献复习到脑-督脉-肾之间的经络关联性的基础上,本临床研究继而又观察到通过刺激督脉经气对脑和肾均起到一定的调节作用,但是其机制尚未明晰,也为今后的动物实验提供了些许思路。相关研究[28]表明,苯溴马隆片的临床用药安全性是值得肯定的,其长期服用需要重视患者是否有肝细胞损害;而阿托伐他汀钙片在治疗脑血管疾病方面临床效果显著[29-31],且不良反应的发生也是常见的(如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝功能异常等),并且患者的年龄越大,发生不良反应的可能越大。研究结果显示,本研究中两组的不良反应较少且症状较轻微,可能与患者的个体化差异有关,提示针刺的安全性尚可。但因疗程较长,在今后的治疗过程中依然不能忽略对临床不良反应的监测。同时,通督调神针刺法在治疗该病上有很好的疗效,且安全、无不良反应,不仅能改善颈动脉斑块情况,还能改善患者的临床症状,很大程度上提高了患者的依从性及临床效果。由于本次研究样本量少、疗程短,同时缺乏对本次临床研究中患者的长期随访,未能对患者治疗后长期疗效及相关情况做进一步的观察,故在今后的临床研究中需扩大样本量、丰富评价标准以及进一步完善相关的随访机制,充分了解该方案治疗本病的远期疗效,进一步完善相关疗效机制。