左阴右阳调整经络法治疗慢性萎缩性胃炎的疗效观察

薛茸丹,刘雅萍,魏嘉玮,王洁宁,何潇,周炜

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.北京中医药大学附属护国寺中医医院,北京 100035)

慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜上皮长期反复遭受损伤致使固有腺体组织萎缩,数量减少,或伴有幽门腺化生和肠腺化生,或不典型增生的一种常见消化系统疾患[1]。左阴右阳调整经络法是周炜主任根据经典理论结合王居易教授经络诊察技术[2]提出的以气机升降为理论基础的针刺治疗手法[3]。本课题采用左阴右阳调整经络法治疗慢性萎缩性胃炎,并与传统取穴法进行比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究81例受试者均为2016年9月―2018年11月北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科门诊就诊的萎缩性胃炎患者。本研究采用随机对照双盲(评价者盲、受试者盲)方法,由SPSS23.0统计软件产生随机数字,1为观察组,2为对照组,装入密闭、不透光信封,由课题负责人按就诊顺序打开信封,依信封内的组别编号分组。研究过程中共有10例患者脱落,6例因外出时间超过2个月自动脱落,2例久居外地,1例患者因查出乙肝停止治疗,1例因工作变动脱落。最后共完成有效病例 71例,并纳入统计分析,观察组 36例,对照组35例。两组患者一般资料经统计学分析,差异无统计学意义(P＞0.05),详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

胃镜诊断依据《中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海)》[4],病理诊断参考新悉尼系统的直观模拟评分法及我国慢性胃炎病理诊断标准。内镜下以黏膜红白相间、白相为主,皱襞变平甚至消失;部分黏膜血管显露,可伴黏膜颗粒或结节状等表现。病理诊断包括 HP感染、炎性反应、活动性、固有腺体萎缩、肠化生5种组织学变化分级,异型增生(上皮内瘤变)是最重要的胃癌癌前病变。

1.2.2 中医诊断标准

参照《慢性胃炎的中西医结合诊治方案(草案)》[5]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]制定。①脾胃虚弱,便溏,神疲乏力,少气懒言,语声低微,舌质淡,苔薄白,脉细弱。②胃阴不足,胃脘胀痛或隐痛或灼痛,嘈杂不适,饥不欲食,口燥咽干,五心烦热,消瘦乏力,大便秘结,舌红少津或见裂纹,苔黄,脉细数或细弦。③肝胃不和,胃脘胀痛,胸胁胀满,攻窜不定,口干口苦,呕恶嗳气,心烦易怒,善太息,每因情绪因素复发或加重,舌质淡红,苔薄白,脉弦。④湿热阻胃,胃脘胀痛或痞闷,嘈杂不舒,恶心呕吐,口干不欲饮,口黏腻或有口臭,纳少,大便黏腻,四肢困重,舌质红,苔黄腻,脉滑数或濡数。⑤饮食停滞,脘腹痞闷而胀,进食尤甚,拒按,嗳腐吞酸,恶食呕吐,大便不调,矢气频作,味臭如败卵,舌苔厚腻,脉滑。⑥痰湿中阻,脘腹痞塞不舒,呕恶纳呆,胸膈满闷,头晕目眩,身重困倦,口淡不渴,小便不利,舌苔白厚腻,脉沉滑。

1.3 纳入标准

①经胃镜和病理组织学诊断符合萎缩性胃炎,且有胃脘胀痛,或嘈杂、反酸、嗳气等消化道症状者;②年龄20～70岁;③纳入研究前连续14 d未接受针灸或药物(中药、西药、中成药等)干预治疗;⑤自愿签署知情同意书并配合治疗。

1.4 排除标准

①既往接受过胃部手术史者;②既往因重大手术造成重要脏器人为改变,或有残肢,或循经有明显瘢痕者;③胃镜或病理组织活检提示胃癌,影像学检查存在癌细胞转移,或伴有其他系统恶性肿瘤者;④合并严重心、脑血管、肝肾损害或造血系统等原发疾病者;⑤存在认知障碍、精神障碍、语言障碍或无法配合检查及治疗者;⑥合并有癫痫或其他中枢神经损害病史者;⑦妊娠或准备妊娠及哺乳期妇女;⑧无法配合检查及治疗者;⑨对金属过敏者。

1.5 脱落中止标准

①治疗过程中连续 14 d未接受针灸治疗者视为自动脱落;②研究过程中出现严重不良事件,不可继续该研究者;③研究过程中出现严重并发症或其他重大疾病,需采取紧急措施者;④研究过程中因其他不可抗拒因素(包括死亡、传染病等)被迫中止治疗者;⑤主动撤回知情同意书者。

2 治疗方法

2.1 观察组

2.1.1 经络检测

采用八十穴经络能量测定仪(广东佛山取经科技有限公司,机型LDS-HMP5,专利号ZL201620466447.2)进行经络检测,对经络状态做出判断。选择安静环境,嘱患者平卧在诊疗床上,取大椎穴为参考点,选取手足十二经井穴、原穴及奇经八脉穴共80穴,用透气皮肤胶带(2 cm×1 cm)把耳挖勺状、直径2 mm的金属电极固定在80个穴点上,用导线将金属电极与八十穴经络能量测定仪连接并采集数据。该数据是通过特殊数学软件计算并处理的皮肤电阻值,数值代表人体经络能量值,反映人体经络状态,异常结果为大于±10的数值。

2.1.2 针刺方法

根据经络检测的结果观察经络的虚实,结合患者主诉、病史、舌脉进行辨经选穴。左侧取阴经,右侧取阳经。以病变经脉的特定穴为主进行选择,所选穴位有可能仅涉及一条经络,也有可能涉及多条经络,以上必须根据经络检测结果结合患者四诊进行分析并且选取。阴经虚证以原穴、输穴为主,实证以荥穴、络穴为主;阳经虚证以原穴、合穴为主,实证以荥穴、输穴为主;并适当选取各经络穴。主穴为上脘、中脘、下脘,气海,关元。手足太阴虚证配太渊、太白、三阴交、阴陵泉,实证配鱼际、尺泽、阴陵泉。厥阴虚证配大陵、太冲、曲泉,实证配劳宫、曲泽、行间。少阴虚证配神门、太溪、复溜,实证配通里、少海、阴谷。阳明虚证配冲阳、合谷、足三里,实证配内庭、三间、曲池。少阳虚证配阳池、丘墟、阳陵泉,实证配足临泣、外关、中渚。太阳虚证配腕骨、养老、京骨,实证配后溪、足通谷。督脉虚象配大椎、身柱、至阳、筋缩、命门、腰阳关。选用华佗牌0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm针灸针,施以提插补泻手法,紧提慢插为补,反之为泻法。任脉以气海、关元为补,中脘、下脘为泻,十二经脉以原穴、合穴为主用补法,荥穴、络穴为主用泻法。留针30 min,每周治疗2次,6个月为1个疗程,1个疗程后进行评价,疗程结束后6个月进行随访。

2.2 对照组

依据针灸治疗慢性萎缩性胃炎的Meta分析[7]中应用最多的辨证分型取穴法选穴治疗。主穴取中脘、内关、足三里、公孙。饮食停滞加梁门、建里;痰湿中阻加丰隆;湿热阻胃加厉兑、内庭;肝胃不和加太冲、期门;脾胃虚弱加气海、脾俞、胃俞;胃阴不足加胃俞、太溪、三阴交。选用华佗牌0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm针灸针,根据患者具体证型施以提插补泻手法,紧提慢插为补,反之为泻法。留针30 min,每周治疗2次。6个月为 1个疗程,1个疗程后进行评价,疗程结束后6个月进行随访。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医症状评分

参照胃肠疾病中医症状评分表[8]中症状内容包括胃脘痞满疼痛、胸胁疼痛、食欲减退、烧心或胃部灼热感、反酸、恶心呕吐、嗳气、口苦、肢体困重、大便稀溏或大便难、精神疲乏、畏寒怕冷、烦躁易怒、失眠多梦等,分别在受试者治疗前、治疗后、随访时详细记录其症状,并根据症状轻重按照无、轻、中、重分别记为0、3、5、7分,将以上症状所得评分相加得出症状总分。

3.1.2 胃镜下黏膜评分

依据中华医学会消化内镜学会分会 2003年大连《全国慢性胃炎专题分类标准》[9]。0分(无),正常黏膜;1分(Ⅰ级),细小颗粒,部分可见黏膜下血管,单发肠化生结节;2分(Ⅱ级),中等颗粒,血管连续可见,多发肠化生结节;3分(Ⅲ级),粗大颗粒,皱襞消失不见,血管达表层,弥漫灰色肠上皮化生结节。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]相关疗效评定标准。

临床痊愈:临床症状、体征消失或基本消失,中医症状评分减少≥95%。

显效:临床症状、体征明显改善,中医症状评分减少≥70%且＜95%。

有效:临床症状、体征均有好转,中医症状评分减少≥30%且＜70%。

无效:临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,中医症状评分减少＜30%。

总有效率＝[(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

使用 EXCEL11.0建立数据库,将所收集的数据由两人分别进行录入,由第三方检错后进行更正以保证数据真实性与完整性。采用 SPSS23.0进行统计学分析,符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,比较采用t检验(方差不齐时用校正t检验);不符合正态分布比较用M2W检验。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后中医症状评分比较

两组治疗前中医症状评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后和6个月后随访中医症状评分均较治疗前降低,差异具有统计学意义(P＜0.05),组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后中医症状评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后中医症状评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 6个月后随访观察组 36 55.69±21.35 24.47±15.071) 23.69±14.191)对照组 35 55.17±23.05 29.11±15.071) 25.60±10.921)

3.4.2 两组治疗前后胃镜下黏膜评分比较

两组患者治疗前胃镜下黏膜评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后胃镜下黏膜评分均较治疗前降低(P＜0.05);观察组优于对照组(P＜0.05)。

3.4.3 两组临床疗效比较

观察组总有效率为 86.1%,优于对照组的 68.6%(χ2＝4.31,P＜0.05)。详见表 4。

表3 两组治疗前后胃镜下黏膜评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后胃镜下黏膜评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 36 1.71±0.58 0.97±0.521)2)对照组 35 1.79±0.64 1.38±0.601)

表4 两组临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

慢性萎缩性胃炎在中医学中归属于“胃脘痛”“痞满”“吞酸”“嘈杂”等范畴,中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[10]认为胃脘痛的主要病机关键在于胃的气机壅滞,胃失和降。笔者查阅文献,多数针灸医师治疗该病以中医辨证分型为依据,以肝、脾、胃经为主要治疗经络,选取中脘、内关、足三里、胃俞为主穴,根据患者证型加减配穴。研究[11-13]显示单纯针灸或者针药并用治疗慢性萎缩性胃炎均有一定疗效。

《灵枢·九针论》:“诸言身形之应九野也。左足应立春……左胁应春分……左手应立夏……膺喉首头应夏至……右手应立秋……右胁应秋分……右足应立冬……腰尻下窍应冬至……六腑、膈下三脏应中州……”将人体身形与节气相对应,左侧应立春-夏至,右侧应立秋-冬至,加之五行中方位与季节的对应,认为人体左侧相当于东南方-春夏,右侧相当于西北方-秋冬。《素问·阴阳应象大论》:“天不足西北,故西北方阴也……地不满东南,故东南方阳也……”自然界中东南方阳也,立春到夏至阳气渐隆,阴气渐衰,反之西北方阴,立秋到冬至阴气渐盛、阳气逐渐闭藏。周炜主任认为,人体与自然天地相应,人体左侧阴气和右侧阳气亦处于相对偏衰的状态,生理情况下,人体气机左升右降或气化功能正常,机体左右阴阳相互既济,保持一定的动态平衡;若六淫外邪、七情内伤等侵袭人体,导致气机失调或气化功能失常,左侧春夏之阳气不升,右侧秋冬之阴气不降,阴阳失调,即可产生病理变化。笔者检索文献发现,有研究[14]认为中风病恢复期及后遗症期的左侧偏瘫多属阴血虚的阳证,右侧多属于阳气虚的阴证,这正与周炜主任的理论不谋而合。

本课题组通过经络检测慢性萎缩性胃炎经络异常的特点[15],发现慢性萎缩性胃炎患者的经络在手足十二经脉井穴、原穴上均表达为上实、下虚的状态,左右侧经脉也有阴阳虚实不同程度的差异,并且慢性萎缩性胃炎患者不仅存在脾、胃、肝经的异常,足少阳胆经和手少阴肺经的异常也很常见。提示在针刺治疗慢性萎缩性胃炎患者的过程中,不仅要重视辨证选经,也要

基于上述理论和实践,周炜主任提出以气机升降为基础的左阴右阳调整经络法,根据患者经络检测的结果观察经络虚实,结合患者四诊辨经选穴。选取上、中、下脘调理中焦气机,气海、关元补益患者病久之中气亏虚,配穴以左侧取阴经,右侧取阳经为原则,纠正患者左右阴阳盛衰,调整其病变经络,使患者气机运行恢复正常,达到左右阴阳平衡、相互既济的状态,疾病症状亦得以缓解。

本次研究发现,运用左阴右阳调整经络法指导针刺治疗慢性萎缩性胃炎,两组治疗后及随访期间症状积分均低于治疗前,说明左阴右阳调整经络法和辨证取穴治疗均能改善慢性萎缩性胃炎患者症状,而组间比较,左阴右阳调整经络法未有显著优势;研究观察治疗后当下至治疗后 6个月随访期,对照组症状积分相比于观察组有明显改善,考虑原因如下,①治疗过程中两组针法指导原则不同,经络作为联络沟通人体内外的通道,病邪可由经络从肌肤腠理传至深处脏腑;反之,若脏腑发生病变,亦可由经络反映到体表的组织器官。本研究观察组采用调整经络为指导,治疗期直接作用于病变经络,能够较快地改善患者症状,且治疗结束后对症状的改善仍有一定效果;对照组采用脏腑辨证为指导,以调整患者脏腑虚实寒热为主,治疗期间疗效较缓,但治疗后至随访期间仍有有效改善患者症状;②本次研究随访周期为 6个月,且治疗后当下至随访期间未限制患者后续治疗手段及时间,可能出现偏倚。

两组治疗后均能降低胃黏膜积分,说明左阴右阳调整经络法和辨证取穴治疗对改善胃黏膜病变都有一定作用,而治疗后组间相比,观察组的胃黏膜积分低于对照组,进一步说明在改善胃黏膜积分方面左阴右阳调整经络法明显优于对照组,且观察组总有效率明显高于对照组,说明左阴右阳针法在治疗慢性萎缩性胃炎上具有更加稳定的疗效。本病发病初期无明显不适,随病情进展逐渐呈本虚标实之证,且病久脾胃渐虚,复感外邪或内生痰湿等阻碍血液运行,痰瘀阻结可使脏腑功能失调,最终导致黏膜萎缩、变薄。左阴右阳针法可使脏腑功能恢复,气血运行调畅,病证自然可以缓解。

本次研究存在以下不足,①本次临床研究样本数量偏少,且由于临床研究的地点限制,受试者存在较大的入院率偏倚。②本研究治疗周期与随访周期普遍较长,导致患者依从性较差。③本研究观察指标较少,客重视患者经络状态选经。观指标仅选用胃镜下黏膜评分,未来的试验应增加客观观察指标如病理组织学及血清学指标。

综上所述,左阴右阳取穴法治疗慢性萎缩性胃炎疗效稳定,对改善胃镜下黏膜组织等方面有良好优势。