互动式头针对卒中后认知功能和运动功能的影响

章春霞,张绍华,王玉龙,章春平,潘小华,李浅峰,肖鹏,梁伟容

(1.深圳市大鹏新区南澳人民医院,深圳 518121;2.深圳市第二人民医院,深圳 518037;3.广州中医药大学深圳医院,深圳 518034)

近年来,随着人们生产、生活方式的改变,脑血管病在我国的发病率越来越高,我国每年新发生患者约 200万人,比美国高出 1倍,并以每年 9%的速度攀升[1],已经成为威胁人民生命健康的严重疾病。现代医疗条件的进步,使更多的卒中患者得到及时的救治,生命得以挽回,但是遗留下明显的认知、言语及肢体功能障碍[2],规范化的康复治疗对卒中后遗症患者就显得尤为重要。认知障碍是卒中后遗症患者康复面临的首要难题,影响患者康复治疗的配合能力及肢体运动功能的恢复[3]。约64%的卒中患者会出现不同程度认知功能障碍,其中有三分之一发展为痴呆[4]。因此,如何阻断卒中患者认知功能减退的进程,提高卒中患者认知能力,是卒中后遗症患者康复研究的重要课题。

当前对卒中后认知功能的康复治疗手段,以中医传统的针灸治疗与现代康复的认知功能训练为主[5],两种不同的治疗方法,源自于不同的理论体系,针灸治疗讲究经络、气血运行,现代认知康复强调轴突的再生、功能重塑[6]。如何使两种治疗方法更好地组合,发挥康复治疗的协同作用,是当前卒中康复治疗的研究热点。互动式头针是在天津中医药大学陈爽白教授“互动式针刺”的理论基础上发展而来的一种头针治疗方法[7],是将传统头针与现代康复训练相结合的一种疗法,通过康复训练为头针在中枢层面作用的发挥起到引导作用,通过头部穴位的强刺激,促进经络气血的运行,近些年的研究已经证实了互动式头针在卒中后步行能力及生活自理能力的提高方面,均有明显的疗效优势[8-10]。因此,本研究提出假设,将头针与认知功能训练相结合的互动式头针是否在卒中后认知障碍方面存在疗效优势?并通过认知功能的改善,从而促进卒中患者肢体运动功能的提高?本文将对此问题进行探讨,为卒中的临床康复治疗提供循证医学证据。

1 临床资料

1.1 一般资料

666例病例均来自2018年5月至2020年5深圳市大鹏新区南澳人民医院康复医学科、深圳市第二人民医院康复医学科、广州中医药大学深圳医院(深圳市福田区中医院)的卒中认知障碍的住院患者。随机分为互动式头针组(223例)、单纯头针组(221例)和头针＋认知训练组(222例)。最终完成研究者有600例,互动式头针组223例,脱落23例(其中有3例为再发脑卒中,15例提前出院或转其他医院退出研究,5例病程中因长期卧床出现压疮、坠积性肺炎等严重并发症),最终完成试验200例;单纯头针组221例,脱落21例(其中有2例为再发脑卒中,17例提前出院或转院退出研究,2例病程中因长期卧床出现压疮、坠积性肺炎等严重并发症),最终完成 200例;认知训练组 222例,脱落22例(其中有3例为再发脑卒中,16例提前出院或转院退出研究,3例病程中因长期卧床出现压疮、坠积性肺炎等严重并发症)。3组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。本研究临床注册号码为国家临床试验中心ChiCTR1900027206。

表1 3组一般资料比较

1.2 诊断标准

①按照《上海市中医病症诊疗常规》[11]诊断标准诊断为中风-中经络;②卒中参照 1995年中华医学会第四次全国脑血管病学会制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[12],经颅脑MRI或CT明确诊断为脑梗死或脑出血。

1.3 纳入标准

①符合卒中的各项诊断标准;②首次发作卒中,病程15～180 d,神志清楚,生命体征稳定,能配合认知功能评估及治疗;③存在认知功能障碍,CASI量表评分＜20分;④年龄30～80岁;⑤患者及家属同意参与本研究,签署知情同意书。

1.4 排除标准

①伴有严重认知功能障碍、意识障碍等,不能配合完成研究及评估者;②有传染性疾病、多重耐药存在交叉感染可能的患者;③有严重心脏病、肾病、感染性疾病、出血倾向、精神病病史等,治疗存在风险患者;④发病前有显著智力减退或有痴呆史(如患有Alzheimer病、帕金森病、血管性痴呆等)或有吸毒、长期嗜酒史等;⑤有头针治疗禁忌证(如颅骨缺损)。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

神经内科常规药物治疗及康复科常规运动康复训练(如良肢位摆放、维持关节活动度训练、体位转移训练、平衡训练、步态训练等)。

2.2 单纯头针组

头针穴线选用1989年l1月世界卫生组织主持召开的国际标准针灸穴名科学组会议上正式通过的《中国头皮针穴名国际标准化方案》中的顶中线(前顶至百会)、顶颞前斜线(前顶至悬厘)下 2/5处、顶颞后斜线(百会至曲鬓)下2/5处,取患肢对侧头部穴线。常规穴位消毒后,采用华佗牌0.30 mm×40 mm一次性不锈钢针灸针,针身与头皮成 15°左右夹角,快速刺入头皮下,当针尖抵达帽状腱膜下层、指下感到阻力减少时,使针身与头皮平行,刺入 25～35 mm,然后快速连续行捻转手法,捻针速度保持在100次/min左右,捻针角度取决于患者的病情和耐受程度(一般在 90°～360°)。留针30 min,留针期间每隔5 min行捻转手法1次,每次2～3 min。

2.3 头针＋认知训练组

头针选穴、针刺方法同单纯头针组。认知训练运用“极智计算机认知训练系统”相应认知康复模块。依据认知功能评定结果,针对患者不同领域障碍进行相应的认知训练。详细训练内容包括反应行为训练、空间操作能力训练、平面识别能力训练、图形记忆力训练、逻辑思维能力训练等。头针治疗与认知训练分别于上、下午进行,留针期间不做计算机认知训练。

2.4 互动式头针组

采用头针联合认知训练治疗,治疗方法同头针＋认知训练组,但头针与认知训练同时进行。

3组均每日1次,每周治疗6次,共治疗8周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

采用认知功能筛查量表(CASI)[13],该量表共30分,≤20分为异常。采用 Fugl-Meyer评估(Fugl-Meyer assessment,FMA)[14],分别评定患者上下肢运动功能。

3.2 统计学方法

数据统计运用 SPSS22.0统计软件进行统计学分析。计数资料比较采用卡方检验;对非正态分布计量资料比较采用非参数检验;满足正态分布的计量资料比较采用单因素方差分析,重复测量数据比较采用多因素重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 3组不同时间CASI评分比较

治疗前,3组 CASI评分比较差异无统计学意义(F＝0.660,P＝0.517＞0.05)。3组组间与时间有显著性交互效应(F＝853.081,P＝0.000＜0.01)。3组治疗4周后和治疗后CASI评分高于治疗前(P＝0.000＜0.01),3组治疗后 CASI评分高于治疗 4周后(P＝0.000＜0.01)。治疗4周后,互动式头针组CASI评分高于单纯头针组(P＝0.000＜0.01);互动式头针组CASI评分与头针＋认知训练组比较,差异无统计学意义(P＝0.157＞0.05);单纯头针组CASI评分低于头针＋认知训练组(P＝0.002＜0.01)。治疗后,互动式头针组CASI评分高于单纯头针组、头针＋认知训练组(P＝0.000＜0.01),头针＋认知训练组CASI评分高于单纯头针组(P＝0.001＜0.01)。详见表2。

表2 3组不同时间CASI评分比较 (±s,分)

表2 3组不同时间CASI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与同组治疗4周后比较2)P＜0.01;与互动式头针组比较3)P＜0.01;与单纯头针组比较4)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗4周后 治疗后单纯头针组 200 14.39±2.48 17.28±2.391)3) 19.49±2.731)2)3)头针＋认知训练组 200 14.12±2.38 18.11±2.481)4) 20.62±3.291)2)3)4)互动式头针组 200 14.27±2.34 18.56±2.531)4) 22.49±3.541)2)4)

3.3.2 3组不同时间上肢FMA评分比较

治疗前,3组上肢 FMA评分比较差异无统计学意义(F＝0.012,P＝0.998＞0.05)。3组组间与时间有显著性交互效应(F＝294.692,P＝0.000＜0.01)。3组治疗4周后和治疗后上肢FMA评分与治疗前比较均有显著性提高(P＜0.01);单纯头针组治疗后上肢FMA评分较治疗 4周后无显著性提高(P＝0.322＞0.05);互动式头针组和头针＋认知训练组治疗后上肢FMA评分较治疗 4周后评分显著提高(P＜0.01)。治疗 4周后,3组患者上肢 FAM评分比较差异无统计学意义(F＝1.249,P＝0.288＞0.05);治疗后,互动式头针组上肢 FAM评分高于单纯头针组和头针＋认知训练组(P＝0.000＜0.01);头针＋认知训练组上肢 FAM评分高于单纯头针组(P＝0.001＜0.01)。详见表3。

表3 3组不同时间上肢FMA评分比较 (±s,分)

表3 3组不同时间上肢FMA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与同组治疗4周后比较2)P＜0.01;与互动式头针组比较3)P＜0.01;与单纯头针组比较4)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗4周后 治疗后单纯头针组 200 36.24±4.63 38.87±5.151) 39.68±5.091)3)头针＋认知训练组 200 36.18±4.21 38.96±5.081) 42.35±5.011)2)3)4)互动式头针组 200 36.18±4.61 39.63±5.631) 47.33±5.341)2)4)

3.3.3 3组不同时间下肢FMA评分比较

治疗前,3组下肢FAM评分比较,差异无统计学意义(F＝0.933,P＝0.394＞0.05)。3组组间与时间有显著性交互效应(F＝177.436,P＝0.000＜0.01)。3组治疗 4周后和治疗后评分与治疗前比较均有显著性提高(P＜0.01),3组治疗后评分与治疗4周后比较均有显著性提高(P＜0.01)。治疗4周后,3组患者下肢FAM评分比较差异无统计学意义(F＝2.632,P＝0.073＞0.05);治疗后,互动式头针组下肢 FAM评分高于单纯头针组和头针＋认知训练组(P＜0.01);单纯头针组下肢 FAM评分与头针＋认知训练组比较,差异无统计学意义(P＝0.058＞0.05)。详见表4。

表4 3组不同时间下肢FMA评分比较 (±s,分)

表4 3组不同时间下肢FMA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与同组治疗4周后比较2)P＜0.01;与互动式头针组比较3)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗4周后 治疗后单纯头针组 200 24.68±3.88 26.19±3.451) 27.30±3.051)2)3)头针＋认知训练组 200 24.31±3.79 26.98±3.361) 28.06±3.311)2)3)互动式头针组 200 24.18±3.82 26.42±3.711) 29.42±3.661)2)

4 讨论

本研究结果说明,互动式头针治疗能明显改善卒中患者的认知功能和肢体运动功能,疗效优于头针＋认知训练法和单纯头针疗法,且随着治疗时间的延长,疗效优势更明显。头针＋认知训练法较单纯头针治疗,在改善卒中患者认知功能和肢体运动功能方面,存在更明显的疗效优势,且治疗时间达到8周时,才能体现出对卒中患者运动功能改善方面的优势。

研究认为,患者发生卒中后,病灶区域脑组织处于缺血缺氧状态[14],脑白质功能损伤,发生软化、坏死,激发胶质细胞活性,损伤甚至阻断神经轴突的传导,从而严重影响大脑信息的传递过程,造成患者以记忆力、理解力、定向、语言等功能下降症状的认知功能减退[15]。因此,改善病灶区脑组织的供血及供氧是卒中后认知功能障碍治疗的关键[16]。近些年的研究认为,头部穴位的针刺治疗具有多途径、多靶点、多层次的整体疗效优势,能够改善卒中患者脑部血流状态,增加脑组织的血流灌注,从而改善脑组织的缺氧状态[17-19]。头针治疗还具有调节神经元、促进轴突再生、神经功能重组的作用[20-21]。但是,国外的研究认为,并非所有的神经功能重塑都对患者有积极的康复作用,如果脑神经功能在修复的过程中,缺乏正确的信息传递引导,神经重塑可能会沿着对患者功能恢复不利的方向进行,即“负性适应性神经重塑”[22]。在临床康复过程中,笔者也同样发现,卒中患者初期功能恢复相对较快,但是当患者具有一定的功能之后,自主锻炼加强,错误的运动模式没有得到及时的纠正,异常的运动、言语、思维模式不断得到加强,最终形成患者特有的固定的运动、语言及思维模式,难以纠正。

互动式头针是在传统头针与现代康复训练相结合的临床实践中发展起来的一种针灸治疗方法。传统的头针治疗中,患者以被动性的接受为主,而互动式头针注重患者在头针治疗过程中的主动参与,通过针刺时强烈的针感刺激调动患者治疗过程中参与认识功能训练的积极性,通过认知功能训练为头针发挥治疗作用提供正确的引导[23-25]。在过去的研究中,已经证实了互动式头针对卒中患者肢体运动功能、生活自理能力均有显著性改善作用,这与本研究的结果一致[26],但本研究侧重于通过互动式头针对卒中患者认知功能的疗效研究,并通过研究证实,卒中患者认知功能的改善有利于患者肢体运动功能的恢复,这与过去的研究结果相一致[27]。本研究通过对比,证实了互动式头针治疗卒中后认知功能障碍,不是简单的治疗手段叠加,而是通过头针与认知训练的相互促进,更好地发挥了头针治疗与认知功能训练的协同作用。

本研究证明互动式头针治疗在卒中后认知功能障碍患者的康复治疗方面,有着明显的疗效优势,安全有效。但是本研究中也存在一些不足,①未能从分子、细胞等微观领域揭示互动式头针在卒中后认知功能改善方面的作用机制;②尚未完成对患者的远期随访。因此,下一步的研究中,一方面将通过电话、家访等方式,完成该研究的远期随访;另一方面,将通过动物实验及影像学研究,从微观领域研究互动式头针疗法在卒中认知功能恢复方面的作用机制。