多学科团队延续护理模式在慢性肾病病人中的应用研究

宋爱华，王 秦，韩玉琴，钱春梅，顾柳娜，陈 贻

上海市奉贤区中心医院，上海201499

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)已发展为危害全球公共卫生健康的主要疾病之一，全球患病率达14.3%，我国患病率10.8%[1-2]。CKD具有三高一低的特点即患病率高、医疗费用高、并发症多、知晓率低。随着病程的进展，肾脏功能减退且不易逆转，病人常因劳累、感染及停药等诱因反复住院，严重影响病人的生存质量。病人的行为和自我护理能力是慢病管理成功的关键。慢性肾脏病诊治的中国专家共识(2018)[3]建议在CKD病人的综合管理中采用多学科团队(multidisciplinary team，MDT)管理模式，MDT是由不同专业领域人员形成相对固定的工作小组，针对病人的疾病，提出诊治管理的方案。国外MDT管理模式主要应用于慢性病管理，可有效提高病人的生活质量，延缓并发症的发生与恶化[4-6]。国内MDT管理模式主要应用于高血压、糖尿病、肾癌等[7-9]。目前，将MDT模式应用到CKD病人中的研究少之甚少。2018年6月，本研究整合现有的医疗资源，组成以CKD医师及CKD专职护士为核心，营养师、药剂师、社区护士等组成的多学科延续护理管理团队，针对CKD病人进行延续护理，成效明显，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2018年6月—2019年6月上海市某三级乙等医院肾脏科出院的CKD病人150例。纳入标准：①符合CKD诊断标准[10]；②意识清楚且语言沟通良好；③无精神疾病；④自愿参加本研究；⑤签署知情同意书。排除标准：合并严重并发症，如心力衰竭、肿瘤等。符合纳入、排除标准的CKD病人150例，失访9例，最终141例纳入研究，对照组70例，观察组71例。本研究已获本院伦理委员会审批(伦理号：2018-KY-06)。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

实施肾脏科常规出院健康教育。病人出院前2 d，由3名CKD专职护士进行个体化评估并建立档案。专职护士根据慢性肾脏病筛查诊断及防治指南[11]进行健康教育，内容涵盖：①CKD健康教育；②营养管理，包括合理饮食及体重管理；③并发症管理，包括肾性骨病、肾性贫血、肾性高血压、肾脏替代治疗方式、紧急就医时机等；④用药管理，如抗凝药、激素等药物不良反应监测；⑤生活方式管理，如戒烟戒酒、作息规律；⑥运动管理，如合理运动相关指导；⑦心理疏导等。随后告知复查时间，并由复诊医生和护士再次给予常规诊疗及健康指导。鼓励病人参加每月肾友会，出院后1个月内每周电话随访，2～6月内每月电话随访咨询。

1.2.2 观察组

观察组在对照组的基础上实施MDT延续护理。

1.2.2.1 成立MDT延续护理管理团队

由肾脏内科主任1名、CKD专职护士3名、CKD医师3名、营养师1名、药剂师1名、社区护士3名组成MDT延续护理管理团队。科主任全面负责MDT延续护理模式实施和组织管理，协调运行过程中出现的各种问题等。医生制定诊疗方案并参与健康教育讲座。专职护士负责了解病人个体化健康需求，与肾内科医师制订健康管理方案；在线答疑；定期家庭访视。营养师出院前与护士评估病人营养状况，制订实施、调整营养计划，进行营养相关的健康教育等。药剂师负责对病人进行用药指导及相关健康教育，监测药物的不良反应等。社区护士家庭访视，个体化健康教育。MDT全体成员均通过培训，并经考核具备干预的能力。与病人建立肾友微信群，方便交流指导，确保服务有效。

1.2.2.2 MDT延续护理方案

第一阶段：出院前2 d由CKD医师、专职护士、营养师和药剂师全面评估病人对疾病的认知水平、营养状况、生存质量和病情监测等，收集基本资料，完成各种评定量表的测评。其次，基于病人个体化健康需求制订延续护理计划，给予针对性健康教育，主要有CKD健康教育、营养管理、并发症管理、用药管理、生活方式管理、运动管理、心理干预、自我监测等内容，建立档案。第二阶段：多学科延续护理组成员出院电话随访，第1个月内每周随访，2月～6月内每月1次随访；每月家庭访视需评估家人的支持程度，病情及遵医行为，健康问题的咨询，监测血压。将每次访视中出现的问题作为下次访视的重点，第6个月完成各种评定量表测评。MDT延续护理具体内容：①专职护士在病人出院前2 d扫码入微信交流群，多学科成员会将CKD相关知识、营养管理、并发症管理、用药管理、生活方式管理等相关链接共享在群内，为病人提供相关健康知识。星期一至星期五19:00～20:30医护在线解答病人提问，营养师对其个体化指导，同时鼓励病人间互动沟通交流，分享自我管理成功心得，共同战胜疾病。②电话随访。专职护士每月随访，并按健康教育计划，评估病人出现的问题，根据轻重缓急分级诊疗。如病人出现尿液泡沫状、血压高等问题，及时反馈给医师，指导病人就诊，调整治疗方案。营养师对其个体化评估，细化饮食方案，根据病情变化调整。药剂师根据病人病情动态评估药物剂量，审核医嘱并监测药物不良反应。③家庭访视。专职护士和社区护士每月家庭访视，全面评估病人基本情况如生命体征、尿量、饮食、服药、休息、运动、生活方式、自我护理的能力等；其次评估病人有无并发症，如泡沫尿、水肿、肾性贫血、肾性高血压及肾功能生化指标等；最后评估病人家属的支持程度、心理及社会因素。④每月在院内和社区开展肾友会，由肾病专家进行CKD健康教育讲座和现场咨询。

1.3 观察指标

1.3.1 自我护理能力测定量表

由美国学者Kearney等[12-13]研制，包括自我概念、自护责任感、自我护理技能和健康知识水平4个维度，共43个条目，每条目0～4分，总分172分。评分>总分值的66%为高水平； 33%～66%为中等水平；<33%为低水平。折半信度为0.77～0.81，重测信度0.77。

1.3.2 生存质量评价

采用美国波士顿健康研究所研制的简明健康状况量表(SF-36)[14]评价，该量表在医学研究的各个领域广泛应用，共有8个维度、36个条目，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康。Cronbach′s α系数>0.9，每个维度标准积分0～100分，得分越高，表明生存质量越好。

1.3.3 肾功能相关指标

分别于出院时及出院6个月在医院检验科抽取两组病人静脉血化验血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)和胱抑素C(Cys C)。

1.4 调查方法

由经过统一培训的研究人员发放调查问卷，告知研究对象调查的目的和意义。采取面对面问卷调查，原则上问卷由研究对象自行填写，如不会填写者由调查者不加暗示，逐条阅读后协助填写，问卷由调查者逐项审核后现场回收。发放问卷150份，收回有效问卷141份,有效回收率为94%。研究对象均知情同意。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较(见表1)

表1 两组一般资料比较

2.2 两组自我护理能力得分比较(见表2)

表2 两组自我护理能力得分比较 单位：分

2.3 两组生存质量得分比较(见表3)

表3 两组生存质量得分比较 单位：分

2.4 两组肾功能指标比较(见表4)

表4 两组肾功能指标比较

3 讨论

3.1 MDT延续护理模式有助于提高CKD病人自我护理能力

CKD病人回归社区或家庭后，脱离了医护人员的行为督导，自我护理能力低下，易导致疾病恶化。MDT延续护理模式是指涉及具有技能互补的多学科专业人员，提倡团队间合作与交流，是多学科及延续护理的有效整合[15]。本研究结果显示，观察组出院6个月病人自我护理能力各维度评分较对照组有所提高(P<0.001)。与幸露等[16]的研究结果一致。在CKD病人中开展以CKD专职护士、专病医师、营养师、药剂师、社区护士合作的MDT延续护理模式，可综合评估病人病情，建立健康档案，制定健康管理计划，电话随访为病人提供个性化健康教育和咨询。营养师个体化饮食指导，合理控制水钠摄入，药剂师合理用药，控制病人的血压、血糖等；专职护士和社区护士家庭访视，了解病人对健康教育内容的接受程度、执行情况以及家人的支持程度，及时发现问题、解决问题，提升病人健康知识水平和自我护理技能，从而提高其自我护理能力。

3.2 MDT延续护理模式对CKD病人生活质量的影响

CKD是一种非感染性慢性病，常出现低蛋白血症、高脂血症、高血压、酸碱失衡、电解质紊乱等症状。此外，并发症多，医疗费用昂贵，严重影响病人身心健康及生活质量[18-19]。本研究结果显示，两组病人出院前生存质量评分均处于较低水平，差异无统计学意义(P>0.05)，大部分病人来自远郊农村，受地域经济文化水平的影响，只注重疾病的治疗而忽视了生存质量的提高。观察组借助于MDT延续护理模式专家技能互补的优势，开展专题讲座包括CKD健康教育、营养管理、并发症管理、用药管理等，使病人及家属对CKD相关知识与自我管理技能得到全面指导，主动参与疾病的管理。每月肾友会开展专题讲座和各种拓展活动，强化病人及家属间有效沟通，共同管理疾病，树立战胜疾病的信心。专职护士和社区家庭访视评估病人的疾病管理、自我管理能力等，营养师评估病人的营养状况，早期提供营养干预。药剂师动态掌握病人用药状况，观察药物不良反应等。观察组出院6个月后生存质量各维度得分较对照组有所提高，差异均有统计学意义(P<0.001)。与顾小红等[20]研究结果一致。表明MDT延续护理模式能提高病人的生存质量，延缓疾病的进展。

3.3 MDT延续护理模式有助于优化CKD病人的肾功能指标

疾病的终身性决定了自我管理的重要性。MDT延续护理模式，不仅重视疾病的干预，更注重健康的生活方式、合理营养和规律服药，提高病人自我管理能力，改善临床肾功能指标。本研究结果显示，观察组出院6个月后BUN、Scr和Cys C指标优于对照组(P<0.01)。与卿伟等[17]的研究结果一致。团队开展电话随访、家庭访视、肾友会外，还建立了MDT延续护理微信交流群，成员涉及CKD医师、专职护士、营养师、药剂师、社区护士等。线上慢性肾病健康教育，进一步巩固了宣教知识。多学科在线咨询，及时发现病人的病情变化，如需要住院者绿色通道就诊，使病人得到及时、科学、合理的指导，实现护患双方的互动，具有良好的临床教育意义。

4 小结

综上所述，通过对CKD病人实施MDT延续护理模式，使护理服务延伸到了家庭、社区，避免病人出院后出现护理脱节现象。在为病人提供多学科、延续性、最优化的护理服务同时，也为MDT延续护理模式在慢病管理的建立提供了实证。由于本研究样本量及干预时间的局限性，对CKD病人远期影响不可预估，后续将扩大样本量，延长干预时间,继续探索MDT延续护理模式对CKD病人的应用价值。