食物形态调整基础上的摄食训练应用于脑卒中后吞咽障碍病人的效果观察

徐晓炜,张先翠

皖南医学院弋矶山医院，安徽241000

吞咽障碍是脑卒中后比较常见的一种并发症,其具体指的是因为舌、双唇、软腭、下颌、食管等器官构造或者(及)功能受到损害而无法将食物安全地送进胃里的整个经过,在脑卒中病人中的发病率为14%～71%[1]。轻度吞咽障碍会对病人的饮食摄取和营养吸收造成干扰,若程度较重则易于导致误吸、吸入性肺炎甚至因窒息而死亡等[2],使病人的生活质量大为降低。故而,吞咽障碍病人及早恢复吞咽功能,既可以使并发症的发生率有所降低,又可以使其生活质量得到大幅度的提升,抵抗力增强,摄食-吞咽功能提高。在临床中运用比较多的一种直接康复吞咽训练方式即为摄食训练,然而随意的摄食反而会使其出现吸入性肺炎、误吸的概率增加。为了提高病人摄食的安全性,本研究以食物凝固粉来对食物形态进行调整,同时在吞咽训练方面进行强化,之后再以适宜的食物开展摄食-吞咽训练,基于病人进食的有效性、安全性,使其吞咽功能在短时间内得到恢复[3]。现将摄食训练应用效果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以便利抽样法选取2019年3月—2020年6月入住我院的160例脑卒中后吞咽障碍病人。纳入标准：符合1995年第4届全国脑血管疾病会议修订的脑卒中吞咽障碍的诊断标准[4],而且通过磁共振成像或者CT检查明确证实疾病是第一次发作；洼田饮水实验[5]2～4级；入院时间>14 d；意识清醒,生命体征稳定,可以配合；没有肺部感染和发热；没有咽喉器官或者口腔占位病变；病人知晓且自愿加入此次研究。排除标准：存在听力和视力障碍；认知有问题,无法与人正常互动；有显著躁动或者抑郁。入选160例病人中，女32例，男128例；年龄25～77岁；缺血性脑卒中38例，出血性脑卒中122例。按随机数字表法将160例病人分为两组，每组80例，两组病人性别、年龄、吞咽程度、病因等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究与《赫尔辛基宣言》要求相符。

1.2 研究方法

入院首日两组病人运用洼田饮水试验和吞咽严重程度筛查是否有吞咽障碍存在,若有则要借助改良吞咽功能评估 (Mann Assessment of Swallowing Ability,MASA)评价其吞咽能力,以容积-黏度测试(volume-viscosity swallow test,V-VST)来对经口进食的形态进行挑选,按照受损的部位、程度、该项功能的评价结构来完成对个性化康复规划的设立。对照组病人接受常规的吞咽康复训练,口、唇、舌和颜面等肌肉运动训练,以及腭、舌根、咽后壁冰刺激,每次20 min,每日2次；Volca电刺激,每次20 min,每日1次；针灸刺激,每次15 min,每日2次。每个疗程14 d,在完成1个疗程的医治之后,再一次评价病人的吞咽功能,仍借助改良MASA来完成。每例病人上午、下午的康复训练时间分别为1 h、40 min。试验组病人运用强化摄食-吞咽训练，病人基于常规吞咽训练同时开展摄食训练,在此之前,要先以食物凝固粉做V-VST,帮助病人选出摄取液体量最适宜的稠度、容积。在测试时所选的稠度分别为高、中、低,也就是布丁状、稠状、水样；所选的容积分别为20 mL、10 mL、5 mL。根据各种组合,将9口测试完成,对病人的吞咽状况进行细致的观察,按照有效性、安全性的相应指标来对进食是不是存在风险做出判定。其中有效性的临床指证涵盖了唇部闭合、分次吞咽、口腔以及咽部残留,而安全性则涵盖了咳嗽、音质改变、血氧饱和度水平减低,若吞咽期间并无有关指证出现,则表明V-VST测试结果是阴性。若吞咽期间有与安全性受损有关的指证出现,同时不存在或者存在与有效性方面的问题,则安全度最高的摄取液体稠度、体积就与病人可以安全吞咽的时候的液体的稠度相等同。在具有一致的安全性的情况之下,要先考虑容积最大化,以确保病人优选的稠度、吞咽的有效性。若吞咽过程中有与有效性受损有关的指证出现,但是却并无安全性受损的有关问题,那么在对病人吞咽无有效性问题出现的情况之下,对液体的挑选应以容积最高、稠度最低为准。按照V-VST测试所获的结果,对病人经口进食的形态加以清晰明确,最初的摄食训练是基于以水调制测试安全的稠度来完成的,在3次训练之后病人没有出现误吸和呛咳缓缓转变为类似稠度的食物接着开展摄食训练。每次10～15 min,每天3次,在三餐时进行,通常1个疗程共14 d。入院首日完成评估之后再进行摄食训练,1个疗程14 d,干预时间具有一致性。加强经口摄食训练内容具体如下：①食物一口量。最初的时候应少量进行,以3～5 mL为宜,缓缓加大,至多为20 mL。②变换体位。对病人身体或者头部姿势进行调节,以改善吞咽障碍的症状。其中,在身体姿势方面,尽可能在进食的时候保持坐位,若疾病情况不允许,可将床头抬高30～60°,颈部朝前倾,垫高偏瘫侧肩部,站在病人健侧对其喂食；在头部姿势方面,主要涵盖了低头及侧方吞咽、头部后仰、头颈部旋转、从仰头至点头吞咽、空吞咽及交互吞咽[6]。③进食时间。对进食的速度进行良好的控制,尽量慢一些,以免误吸,整个过程最好保持在30～40 min,将足够的休息时间预留出来,一旦有误吸出现,马上停止进食。④进食量。最初量要小一些,以50～80 mL为宜,随后再缓缓加量,每1次加量60 mL,每2 d加量1次,一直到个体的正常量为止,通常是200～300 mL。若病人的年纪比较大,则每餐要少吃一些,不能太饱,可适当增加餐数。若经口进食量不足,则要遵照医嘱对病人进行鼻饲营养。⑤进食方法。帮助病人把食物置于其口腔健侧舌中后位置,用匙背对舌部进行轻轻按压,从而对其产生刺激,以使其进行吞咽。每次吞咽食物之后,多做几次空咽,或这是饮入少量的水,以1～2 mL为宜,确定完全咽下之后再进行第2口喂食,完成每次的进食之后都要清洁口腔,以免引发肺部感染。⑥心理护理。对于病人每次的进步都要进行表扬,鼓励其需努力,以更强的信心配合治疗。

1.3 观察指标及评价方法

1.3.1 改良MASA

Antonios等修订的MASA量表内容共有12项,如表达性失语症、构音障碍、唾液及呕吐反射、呼吸、合作、咳嗽反射等,满分100分,其中的前3项为1～5分,其他项均为1～10分[7]。按照病人的现实状况,为了将吞咽功能的具体程度充分地展现出来,2010年,汪洁等对该量表进行了改良,将7个新的检查项目加入其中,即唇闭合、闭口运动、张口运动、饮水时间、进食时间、梨状窝滞留、甲状软骨上抬,各项均为1～10分,改良版量表的最高分170分,所得分值愈高则表明吞咽功能愈佳,临床对此量表的运用比较多见。入院第1天、第14天采用改良MASA量表评估病人吞咽障碍状况。

1.3.2 并发症

1.3.2.1 误吸指证[8]

在干预过程中若出现下述任意一种,则表明或许有误吸存在：进食期间反复咳嗽；吞咽之后音质有所改变,声音变沙哑或者湿润；气道里吸引出胃内容物；基础血氧饱和度降低5%；肺部听诊弥散性哮鸣音及湿啰音；呼吸困难及发绀。

1.3.2.2 肺部感染指证[9]

在干预过程中若出现下述情况中任意3种及以上,能够马上予以明确诊断：①呼吸系统症状，如咳痰、咳嗽、胸痛、胸闷等；②X线胸片表现为炎性改变；③体温≥37.5 ℃,且白细胞计数≥10×109/L；④双肺可闻及湿性啰音、干性啰音,呼吸音减弱、肺实质性病变体征；⑤痰培养有致病菌生长。

1.3.2.3 营养状况评价标准[10]

包括了血清白蛋白、体质指数(BMI)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人干预前后改良MASA评分比较(见表1)

表1 两组病人干预前后改良MASA评分比较 单位：分

2.2 两组病人肺部感染和误吸发生情况比较(见表2)

表2 两组病人肺部感染和误吸发生情况比较 单位：例(%)

2.3 两组病人营养状况比较(见表3)

表3 两组病人营养状况比较

3 讨论

脑卒中后病人最易出现的并发症是吞咽障碍,若进食不合理会引发误吸,从而造成吸入性肺炎,重者还会出现窒息、脱水等。若程度较重,则会使其出现消极情绪,如抑郁、悲伤等,不愿意摄取食物,甚至自杀；若程度较轻,则会使其发音、饮食受干扰,影响其生活质量。故而,有必要对此类病人展开吞咽训练,使其此项功能得到有效的改善和提升。吞咽训练涵盖了运用食物的直接、间接两种方式。本研究借助对食物形态的调节来开展直接摄食训练,以提高病人进食的安全性。朱乐英等[11]在完成有关研究后指出,长期不经口进食会使病人的吞咽功能减弱,相关的支配肌肉出现萎缩,而且吞咽反射及神经的敏感度也大不如前。早期的吞咽-摄食训练可以使舌与咀嚼肌的运动及按摩得到强化,使得舌口运动功能有所提升,以免咽下肌群萎缩 (失用性),并且还可以对病人的本体感觉以及触觉形成刺激,口腔感觉敏感性提高。从本研究结果可以看出,以V-VST测试的结果为基础,对食物的形态进行挑选及调节,这对于误吸率的降低颇有帮助。陈茜等[12]的研究对病人喂食糊状食物,使得误吸率大为减小。王娟等[13]指出,为了避免脑卒中病人在摄入流质饮食时出现窒息,可将适量的增稠剂加入稀薄流质饮食当中,以使其性质有所变化,进食更具安全性,可防止误吸。对于吞咽障碍病人，相较于进食固体食物而言,进食流质食物的困难度更高,进食液体的时候约有93%的误吸率,极易引发吸入性肺炎[14]。研究结果显示,试验组肺部感染发生率低于对照组,故得知对食物形态进行调节有助于减少肺部感染。

脑卒中病人的一大后遗症即为吞咽障碍,而造成其预后较差的独立危险因素是卒中后营养不良,有6.1%～62.0%的发生率。唐起岚等[15]指出,吞咽障碍既会造成营养不良,又会使病人失去存在感,无法加入社会文化活动当中,并且也会使其身心遭受重创。本研究发现,无论管饲进行吞咽训练,还是经口开展摄食训练,如果营养的供给是充足的,就能够使营养不良的发生率有所降低。从本研究结果可以看出,干预后试验组血清白蛋白水平优于对照组 (P<0.05),病人的营养情况得到了有效的改善。食物凝固粉既可以作为V-VST评价的工具,又能够借助对病人经口进食的形态的调节提高进食的安全性,其属于糖类,不含蛋白质、脂肪,也不需要进行加热,食物的有效性、味道、营养等都不会有所变化,而且钠、糖含量均很少,形状易于改变,难以留存于黏膜上。现如今,临床中对于吞咽障碍病人开始进食的评估,一般会将食物凝固粉作为基本的工具,但是却极少有学者就其在恢复期的运用展开研究。所以,本研究主要是以凝固粉对食物的形态进行更改调节及开展吞咽训练在改善脑卒中病人吞咽障碍中的效果展开分析和探讨,从而为临床工作提供参考和支持。

总之,对脑卒中后吞咽障碍病人应用以食物形态为基础的摄食训练,不但对其吞咽功能的及早恢复十分有利,而且可降低并发症发生率,对其预后颇为有益。