延续护理对慢性胃炎病人遵医行为及生活质量影响的系统评价

2021-07-27潘红霞

循证护理 2021年8期

杨芳，吕艳，潘红霞

1.广西中医药大学，广西530001；2.广西中医药大学第一附属医院

慢性胃炎是一种胃黏膜炎性病变的消化系统疾病，其发病率在各种胃病中位居第一位[1-2]。由于慢性胃炎病程长、难治愈、反复发作，且与胃癌密切相关，加之病人出院后得不到专业的健康指导，遵医行为差，远期疗效不理想。慢性胃炎的发生严重影响病人的生活质量，威胁病人的生理和心理健康[3-4]。陈小蕊[5]研究发现，延续护理能够帮助出院病人得到专业的健康指导，提升病人的遵医行为，同时能够帮助病人维持治疗的远期效果，提高病人的生活质量。但目前慢性胃炎延续护理研究的试验设计质量、测评工具等方面存在差异，造成慢性胃炎延续护理的推广缺乏有力的证据支持。本研究通过检索慢性胃炎病人延续护理的文献，并对干预效果进行系统评价，为慢性胃炎延续护理研究提供更有力的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究对象：慢性胃炎病人，包括慢性萎缩性胃炎和慢性非萎缩性胃炎，年龄、性别、种族、职业不限；②研究类型：随机对照试验(RCT)；③干预措施：对照组采用常规护理，试验组采用常规护理+延续护理，干预时间均为6个月或12个月；④结局指标：遵医行为(规范用药、定期复查、合理膳食、戒烟戒酒、情绪管理)、生活质量[WHO生存质量评定量表(QOL)，诺丁汉健康问卷(NHP)]。

1.2 排除标准

①伴有胃溃疡、胃癌等并发症或者心、肝、肾功能不全等合并症；②重复发表、研究设计不严谨或数据不可靠的文献。

1.3 检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、万方、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、EMbase、PubMed、the Cochrane Library数据库，检索时间为建库至2020年8月31日的相关文献，采用主题词+自由词的方法进行检索。中文检索词包括：慢性胃炎、慢性非萎缩性胃炎、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎；延续护理、延续性护理、延续服务、延伸护理、连续护理；随机对照试验、随机对照、随机。英文检索词包括：(gastritis,atrophic)OR(atrophic gastritides)OR(atrophic gastritis)OR(gastritides,atrophic)AND(continuity of patient care)OR(care continuity,patient)OR(patient care continuity)OR(continuum of care)OR(care continuum)OR(continuity of care)OR(care continuity)AND(randomized controlled trial)OR(randomized)。检索策略以CBM、PubMed为例。

CBM检索策略：

#1 慢性胃炎 OR 慢性非萎缩性胃炎 OR 慢性浅表性胃炎 OR 慢性萎缩性胃炎

#2 延续护理 OR 延续性护理 OR 延续服务 OR 延伸护理 OR连续护理

#3 随机对照试验 OR 随机对照 OR 随机

#4 #1 AND #2 AND #3

PubMed检索策略：

#1 (gastritis,atrophic[MeSH])OR(atrophic gastritides[Title/Abstract]) OR (atrophic gastritis[Title/Abstract])OR(gastritides,atrophic[Title/Abstract])

#2 (continuity of patient care[MeSH])OR(care continuity,patient[Title/Abstract])OR(patient care continuity[Title/Abstract])OR(continuum of care[Title/Abstract])OR(care continuum[Title/Abstract])OR(continuity of care[Title/Abstract])OR(care continuity[Title/Abstract])

#3 (randomized controlled trial [Publication Type]) OR (randomized[Title/Abstract]) OR (placebo[Title/Abstract])

#4 #1 AND #2 AND #3

1.4 文献筛选和资料提取

将检索结果导入NoteExpress软件中，去除重复发表文献后，由2名研究人员独立完成文献筛选，先阅读题目和摘要完成初筛以排除与研究主题无关的文献，再根据纳入和排除标准阅读全文完成复筛。筛选工作完成后由2名研究人员互相核对纳入的文献资料，有分歧时邀请第3位研究者共同讨论决定，最终纳入研究后使用Excel进行资料提取。

1.5 质量评价

采用Cochrane协作网提供的RCT偏倚风险评价工具ROB[6]对最终纳入的研究进行质量评价，评价内容包括随机方法、分配隐藏、对研究对象及干预者施盲、对结局评价者施盲、不完整结局数据、选择性报告结果、其他偏倚来源。每个条目用偏倚风险低、偏倚风险高和不清楚3个等级来表示。评价标准：A级为高质量，即满足所有标准；B级为中等质量，即部分满足标准；C级为低质量，即完全不满足标准。

1.6 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，规范用药、定期复查、合理膳食、戒烟戒酒、情绪管理等遵医行为采用二分类变量相对危险度(RR)为合并效应量，生活质量评分采用连续型变量加权均方差(MD)或者标准化均方差(SMD)为合并效应量。采用Q检验对纳入研究进行异质性检验，当P>0.1、I2<50%时，采用固定效应模型；当P≤0.1、I2≥50%时，采用随机效应模型，并尽可能寻找异质性的原因。不符合做Meta分析的重要文献进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索数据库获得相关文献71篇，其中中文文献63篇，英文文献8篇。采用NoteExpress软件去除重复发表文献后剩余39篇。首先阅读题目和摘要，排除与研究主题无关的文献13篇，初筛后剩余26篇。阅读全文复筛，进一步排除19篇，最终纳入文献7篇[7-13]，均为中文文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征

本研究最终纳入7篇[7-13]，涉及665例病人，其中试验组333例，对照组332例。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的方法学质量

最终纳入的7篇文献中仅有1篇[8]文献未介绍具体随机分配方法，所有纳入的研究均未提及分配隐藏方法以及针对研究对象、干预者、结局评价者的盲法，7篇文献均未报道失访偏倚、选择性报告偏倚及其他偏倚，故7篇文献的方法学质量均为B级。见表2。

表2 纳入文献的方法学质量

2.4 Meta分析结果

2.4.1 遵医行为

2.4.1.1 规范用药

6项研究[7-10,12-13]以遵医行为作为结局指标，比较采用延续护理和常规护理对慢性胃炎病人规范用药的影响，各研究间异质性较小(P=0.38，I2=6%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组规范用药情况优于对照组[RR=1.25,95%CI(1.17,1.35)，P<0.000 01]。见图2。

图2 延续护理对慢性胃炎病人规范用药影响的森林图

2.4.1.2 定期复查

6项研究[7-10,12-13]采用遵医行为作为结局指标，比较经延续护理和常规护理后慢性胃炎病人定期复查情况，各研究间异质性较大(P=0.03，I2=59%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组定期复查率优于对照组[RR=1.29,95%CI(1.15,1.44)，P<0.000 1]。经敏感性分析，删除李艳娟等[13]后异质性下降，可能是此研究中病程的纳入标准差异所致。见图3。

图3 延续护理对慢性胃炎病人定期复查影响的森林图

2.4.1.3 合理膳食

6项研究[7-10,12-13]采用遵医行为作为结局指标，比较慢性胃炎病人实施延续护理和常规护理干预后合理膳食情况，结果各研究间存在异质性(P=0.06，I2=53%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组合理膳食情况优于对照组[RR=1.39，95%CI(1.22,1.58)，P<0.000 01]。经敏感性分，删除李艳娟等[13]后异质性下降，可能是此研究中病程的纳入标准差异所致。见图4。

图4 延续护理对慢性胃炎病人合理膳食影响的森林图

2.4.1.4 戒烟戒酒

6项研究[7-10,12-13]采用遵医行为作为结局指标，比较慢性胃炎病人实施延续护理和常规护理干预后戒烟戒酒情况，各研究间异质性可接受(P=0.51，I2=0%)，采用固定效应模型行Meta分析，结果显示，试验组戒烟戒酒情况优于对照组[RR=1.37，95%CI(1.23,1.52)，P<0.000 01]。经敏感性分，删除李艳娟等[13]后异质性下降，可能是此研究中病程的纳入标准差异所致。见图5。

图5 延续护理对慢性胃炎病人戒烟戒酒影响的森林图

2.4.1.5 情绪管理

6项研究[7-10,12-13]采用遵医行为作为结局指标，比较慢性胃炎病人实施延续护理和常规护理干预后病人情绪管理情况，各研究间存在异质性(P=0.08，I2=50%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组情绪管理情况优于对照组[RR=1.40，95%CI(1.22,1.61)，P<0.000 01]。经敏感性分，删除李艳娟等[13]后异质性下降，可能是此研究中病程的纳入标准差异所致。见图6。

图6 延续护理对慢性胃炎病人情绪管理影响的森林图

2.4.2 生活质量

2.4.2.1 Meta分析

3项研究[9,11-12]采用世界卫生组织(WHO)生存质量评定量表对慢性胃炎病人生活质量水平进行评价，各研究间存在异质性(P=0.01，I2=78%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组生活质量水平高于对照组[MD=10.50,95%CI(6.50,14.51)，P<0.000 01]。见图7。

图7 延续护理对慢性胃炎病人生活质量影响的森林图

2.4.2.2 描述性分析

1篇文献[8]采用WHO生存质量评定量表作为生活质量的测量工具，但因本研究缺乏生活质量总分的数据，故不符合做Meta分析，进行描述性分析，结果显示试验组WHO生存质量评定量表中社会领域、心理领域、生理领域、环境领域各项评分均高于对照组。1篇文献[13]采用诺丁汉健康问卷对慢性胃炎病人生活质量水平进行评价，因与其他3项研究的量表不同，故不符合做Meta分析，进行描述性分析，结果显示试验组诺丁汉健康问卷评分高于对照组。以上2项研究均表明延续护理能提升慢性胃炎病人的生活质量。

3 讨论

3.1 延续护理对慢性胃炎病人遵医行为及生活质量的影响

本研究通过检索关于慢性胃炎病人实施延续护理的文献，并对纳入的原始文献进行系统评价，结果显示试验组遵医行为和生活质量优于对照组(P<0.05)，表明延续护理能提高慢性胃炎病人遵医行为和生活质量。慢性胃炎是公认的慢性病，具有病程长、反复发作、长久不愈的特点，不仅药物治疗很重要，而且需要长时间的日常生活调理[14]。在住院期间慢性胃炎病人有专业的医生和护士给予专业的治疗和护理，遵医行为较好，治疗效果较理想，缓解了病人生理上的疼痛和心理上的焦虑不安，提高了病人的生活质量；但在出院后大多数病人得不到专业的健康指导，加之病人自身的慢性胃炎疾病知识匮乏，故在出院后容易忽视慢性胃炎的诱发因素[15]，如不良作息或者饮食习惯等，不重视出院后日常生活调理，造成遵医行为差，远期疗效不理想，导致病人需长久忍受生理上疼痛不适，随之带来焦虑、抑郁等不良情绪，致使病情反复甚至加重[16-17]。延续护理是院内护理的延续，通过短信提醒、电话随访、上门随访、微信平台等多种方式为慢性胃炎病人提供专业的护理指导，不仅增加了病人对慢性胃炎疾病知识的了解，提升了病人的遵医行为，具体表现为规范用药、定期复查、合理膳食、戒烟戒酒、情绪管理5方面，而且提高了慢性胃炎治疗的远期疗效，改善了病人的生活质量。

3.2 本研究的局限性

本研究只检索了公开发表的中文和英文文献；可能存在纳入文献不全而引起发表偏倚，同时纳入文献的方法学质量均为B级，缺乏高质量(A级)文献，纳入的文献均未提及分配隐藏方法以及针对研究对象、干预者、结局评价者的盲法，可能存在选择偏倚和测量偏倚。此外，干预时间、测量工具不统一，如结局指标中遵医行为，纳入的每个研究都采用自制的遵医行为量表，未说明量表的信效度情况及评分标准，这可能是纳入研究之间产生异质性的原因之一，从而影响系统评价的证据强度。