盐酸舍曲林改善稳定期慢性心力衰竭患者心功能的对照研究

陈 啸，张嘉玮，丁兆生，许戴蔷，周 炜，李 佟

(江苏省荣军医院，江苏 无锡 214000)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是各类心血管疾病“最终的战场”，随着老龄化社会以及现代治疗手段的改善，心血管疾病患者的寿命得到延长，同时也致使CHF的发病率不断增加[1]。2017中国心血管病报告中提到，中国现有CHF患者的数量高达450万[2]。由于CHF患者经常反复住院治疗，给家庭和社会带来沉重负担，且容易产生焦虑、抑郁情绪[3]。鉴于此，本研究选用了盐酸舍曲林，是经典的5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，SSRI)，SSRI为新型抗抑郁药物。本研究比较了盐酸舍曲林及常规抗心衰治疗对CHF患者的临床疗效，发现盐酸舍曲林在短期内未能积极改善CHF患者的不良情绪，但CHF患者的心功能水平却得到了明显提高，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象2019年3月至2020年3月间，在江苏省荣军医院住院治疗及在梁溪区接受家庭康复的稳定期CHF患者中，选取64例同时合并不同程度焦虑和抑郁情绪的患者作为研究对象。入组标准：(1)符合《中国心力衰竭诊治指南2018版》[4]中CHF的诊断标准；(2)美国纽约心功能分级(NYHA)处于Ⅰ级～Ⅱ级水平；(3)年龄≥60岁；(4)初中以上文化；(5)志愿参加，入组前均签署知情同意书。排除标准：(1)入组前半年内未曾有过急性心、脑血管事件发生；(2)先天性心血管疾病及原发性心肌疾病；(3)严重的呼吸系统疾病以及肺源性心脏病；(4)严重的肝肾疾病及恶性肿瘤；(5)病情不稳定；(6)预期寿命不足1年的心脏以外疾病；(7)严重的神经系统疾病及精神疾病；(8)未服用抗抑郁、抗焦虑、抗精神病及苯二氮卓类药物；(9)烟酒在内的成瘾物质依赖。

1.2 分组情况通过中心随机分配系统，依照随机化、单盲、平行对照的方法，分为对照组与药物干预组(简称药物组)，每组各32例。

1.3 评价方法焦虑通过14项的HAMA[5]进行评估；总分>14分时，肯定存在焦虑；总分>7分时，可能有焦虑存在；总分越高则焦虑越严重。抑郁通过24项HAMD5进行评估；总分>35分时，可能为严重抑郁；总分>20分时，可能是轻、中度抑郁；总分<8分时，无抑郁存在；分数越高则抑郁越严重。心功能评价：(1)采用席勒公司生产的席勒牌心肺运动测试仪完成心肺运动负荷试验(Cardiopulmonary exercise test，CPET)，测定峰值摄氧量及有氧阈等指标。(2)N末端B型利钠肽原测定(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide determination，NT-proBNP)用于CHF患者的诊断、病情评估、预后评估。(3)6分钟步试验(six minutes walk test，6MWT)评价CHF患者的运动耐力情况。

1.4 治疗方法两组患者均依据CHF的基本病因，针对性地进行治疗，降压、降糖、降脂，去除诱因，注意休息，低盐低脂饮食，改善心衰症状，进行强心、利尿、扩血管治疗。药物组在对照组的基础上增加抗抑郁剂，选用盐酸舍曲林片(辉瑞制药有限公司)50 mg，口服，每日早晨1次，连续口服6周，在治疗过程中每日需监测不良反应，包括腹泻、口干、消化不良、恶心、头晕、嗜睡、失眠、多汗，一旦发生，考虑减量或者停止治疗。

1.5 随访比较两组患者在治疗6周前后，焦虑、抑郁情绪及心功能指标方面的差异。

1.6 统计学分析收集数据并输入电脑，制成EXCEL数据文档，利用SPSS 22.0数据处理软件分析数据。计量资料用“均数±标准差”表示，计数资料采用%表示，通过t检验和卡方检验的方法进行单因素分析。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组患者在年龄﹑性别﹑婚姻﹑收入﹑教育﹑病程﹑合并症方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，存在可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者治疗前后HAMA及HAMD总分比较两组患者在治疗前，HAMA总分及HAMD总分方面的差异无统计学意义(P>0.05)；药物组患者在服用盐酸舍曲林6周后，HAMA总分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后HAMA及HAMD总分比较

2.3 两组患者治疗前后心功能指标比较两组患者在治疗前，LVEF、6MWT、VO2max、NT-proBNP方面的差异无统计学意义(P>0.05)；药物组患者经盐酸舍曲林治疗6周后，以上指标改善明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后心功能指标比较

2.4 患者药物安全性及病情评价两组患者6周内心功能始终处于稳定状态，没有出现新的合并症，药物方案未调整。药物组中仅有5例患者偶尔出现轻微消化不良，患者表示能够能受，未停止服用盐酸舍曲林，后续临床观察未受影响。两组患者无其他不良反应。

3 讨论

本研究发现，药物组患者在服用盐酸舍曲林6周后，HAMA总分显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组患者在治疗前后的HAMA及HAMD评分均未及明显降低；两组患者在6周内也没有出现明显不良反应，表明盐酸舍曲林能够安全有效地改善CHF患者的焦虑情绪。本实验结果中未发现盐酸舍曲林显著改善CHF患者的抑郁症状，考虑两方面原因，一方面、可能与服药的时间较短有关，国外有大样本研究证实，使用盐酸舍曲林治疗心血管疾病患者合并的抑郁症状，随访6个月才能发现抑郁症状得到改善[6]；另一方面，可能与患者长期服用抗心衰治疗药物有关，药物组患者中有68.75%的患者长期服用钙离子通道阻断剂(CCB类)，59.38%的患者服用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂，以上药物长期服用均可诱发抑郁障碍[7]，表明盐酸舍曲林的抗抑郁效果可能因此受到影响。本研究同时发现，药物组患者经盐酸舍曲林治疗6周后，LVEF、6MWT、VO2max、NT-proBNP水平明显改善，且优于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，表明盐酸舍曲林能够在短时间内安全有效地改善CHF患者的心功能。

以往认为盐酸舍曲林对心功能的改善作用主要与抑郁症状改善有关，改善抑郁症状能够减轻下丘脑-垂体-肾上腺轴及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，降低交感神经和自主神经兴奋性，可有效改善患者心功能[8]。但本研究仅发现，服用盐酸舍曲林的患者抑郁情绪改善不明显，推测盐酸舍曲林能够通过其他的一些神经内分泌免疫机制来改善CHF患者的心功能。Sigma-1受体的作用可能是一个重要方面，Sigma-1受体激动剂可对心肌细胞起到一定保护作用，盐酸舍曲林对Sigma-1受体具有强烈的激动作用[9]。此外，盐酸舍曲林也可能通过提高Ghrelin水平来改善心功能。Ghrelin是一种新型生长激素释放肽，可显著提高LVEF、心脏指数及每搏输出量，CHF患者在静脉注射Ghrelin后，能够显著延缓心肌重构[10]，盐酸舍曲林能够引起Ghrelin代偿性增加[11]。

综上所述，本研究发现了盐酸舍曲林在发挥抗抑郁疗效的早期就可对CHF患者的心功能起到安全有效的改善作用，建议将以盐酸舍曲林为代表的SSRI完善到合并不良情绪的CHF患者的常规治疗方案中。但同时还需要对其机制做更加深入的研究，同时延长随访时间，以得到更全面的循证医学证据支持。