散发型克雅氏病脑18F-FDG PET的影像学特点

周 燕，李燕飞，贾延劼

(郑州大学第一附属医院 1.放射科；2.神经内科，河南 郑州 450001)

克雅氏病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD)是一种致死性的进行性神经退行性疾病，除遗传、感染和医源性因素外，大多数病例为散发性，称为散发型克雅氏病(sporadic Creutzfeldt-Jakob disease,sCJD )[1-2]。CJD的临床表现形式多样，虽然诊断标准早已制定，但由于CJD的临床症状无特异性，疾病早期很难确诊。脑组织活检病理学检查是CJD确诊的金标准，但在临床应用中，由于出血、癫痫等脑活检并发症以及医源性传染等风险因素，脑组织活检并不常用，因此使用非侵袭性检查手段用于sCJD 的诊断十分具有意义[3]。CJD的组织学特征包括海绵状改变、神经元丢失、星形胶质细胞增生，上述神经学改变可以导致局部葡萄糖代谢降低，而18F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography (18F-FDG PET)对于检测大脑代谢变化非常敏感，可以用于分析sCJD神经系统局部区域的代谢变化。有报道表明，在sCJD的早期阶段，PET具备更高的敏感性，PET异常可早于DWI出现，因此，PET可能作为sCJD早期诊断的有效手段[4]。关于sCJD的PET相关研究较为少见，国内目前报道均为个案病例[5]，本研究首次深入总结了sCJD的PET影像学特点，探讨了PET在sCJD早期诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究回顾性分析了2017年1月至2019年12月间收住郑州大学第一附属医院的8例临床诊断的sCJD患者。纳入患者的诊断标准为：(1)2年内发生的进行性痴呆；(2)肌阵挛、视力障碍或小脑症状、锥体束征或锥体外系症状、无动性缄默等四项中至少两项；(3)脑电图周期性同步放电的特征性改变。具备以上三项可诊断为很可能CJD，仅具备1、2两项，诊断为可能CJD。脑活检发现海绵状态和PrPsc者，为确诊的CJD[6-7]。排除标准：所有患者无CJD家族史，未接受过角膜或硬脑膜移植等手术以及其他医学操作，且由2名高年资神经内科医师独立诊断，排除自身免疫性脑炎、副肿瘤综合征等疾病。

1.218F-FDG PET显像方法18F-FDG PET显像采用德国Simens公司的Biograph TruePoint64扫描仪，日本住友公司HM-20回旋加速器及CFN-100佐菜合成模块。患者检查前禁食6 h以上，控制血糖在6 mmoL/L以下，以3.7 MBq/kg静脉注射18F-FDG ，平卧休息1 h后排空膀胱再饮水600～800 mL行PET显像。由2名高年资核医学科医师独立阅片。PET序列中，脑损害表现为脑部区域低摄取(FDG的摄取明显低于区域本底水平)。

1.3 统计学方法研究总结sCJD患者临床表现、PET和MRI特点；计量资料表示为“均数±标准差”。

2 结果

2.1 一般资料本研究回顾性收集了8例sCJD患者，其中男性患者4例，女性患者4例，平均年龄(58.75±5.70)岁。5例患者脑脊液14-3-3蛋白阳性，3例患者失访。根据诊断标准，4例患者诊断为可能sCJD，4例患者诊断为很可能sCJD(表1)。8例患者均表现出快速进展的痴呆，其他sCJD的临床表现包括肌阵挛、视力下降、共济失调、锥体束征或锥体外系症状、无动性缄默等。

表1 sCJD患者的临床资料

2.2 sCJD患者的MRI和PET结果分析所有sCJD患者进行PET检查的平均病程为(4.8±3.1)月。8例患者中，6例患者PET结果异常，主要表现为额叶、顶叶、颞叶、基底节区等部位代谢降低；2例患者MRI结果异常，主要表现为额叶、顶叶、颞叶、基底节区T2高信号。在6例PET异常的患者中，4例MRI未见明显异常；2例MRI异常，其中1例PET异常部位多于MRI异常部位，1例PET异常部位和MRI异常部位一致(见表2，图1、图2)。

表2 sCJD患者的MRI和18F-FDG PET结果

图1 患者MRI结果

图2 患者PET结果

3 讨论

CJD是最常见的人类阮蛋白病，主要累及皮质、基底节和脊髓，又称为皮质-纹状体-脊髓变性，sCJD是CJD最为常见的一型，约占80%～90%。sCJD的病因尚不清楚，有研究表明，翻译后的修饰可能在朊蛋白错误折叠中发挥作用，使异常形式的朊蛋白在大脑中稳定和积聚。sCJD的临床表现多种多样，可以表现为快速进行性痴呆、肌阵挛、小脑共济失调、视觉障碍、锥体或锥体外系体征和症状，临床上易与阿尔茨海默病、路易体痴呆、自身免疫性脑炎、副肿瘤综合征、帕金森综合征等疾病混淆[8-10]。sCJD的病理学改变包括神经元丢失、星形胶质细胞增生和海绵状变性，细胞胞浆中可发现空泡形成，脑组织内存在异常阮蛋白淀粉样斑块，病变可弥漫性地分布于大脑皮质、纹状体、丘脑、脑干、小脑和海马等部位[11-12]。脑组织活检是CJD确诊的金标准，但在中国实际的临床工作中，患者及其家属不易接受脑组织活检，且出于脑活检术后并发症以及医源性传染等风险因素，脑组织活检实行的并不多。由于sCJD的临床表现多变，且非特异性症状较多，易造成误诊、漏诊，确诊时往往已处于疾病晚期。尽早对sCJD作出准确的临床诊断，治疗上便可更及时进行干预，延缓病情进展，提高患者的生活质量，同时减少医源性传播的机会。

脑电图、脑脊液生物标志物、脑MRI弥散加权成像(DWI)等多种技术已被应用于sCJD的诊断[13]。sCJD患者可出现特征性的脑电图改变，即周期性同步放电(periodic sharp wave complexes，PSWCs)，PSWCs有助于疑似CJD的确诊，但仅有50%～70%的sCJD患者中可在脑电图发现PSWCs，而且脑电图特征表现多出现在发病3个月以后，疾病晚期可消失[14]。部分sCJD患者虽多次进行脑电图检查，仍不呈现PSWCs。除了sCJD，约有5%～7%其他疾病的患者也可出现PSWCs，如阿尔茨海默病、血管性痴呆和路易体痴呆等[15]。此外，脑电图对于显示基底节区等深部结构的异常具有一定的局限性。sCJD脑脊液常规检查一般为正常或蛋白轻度增高[16]，研究发现，14-3-3蛋白在sCJD初期常为阴性，中期阳性率较高，晚期敏感度再次降低。因此，14-3-3蛋白对于早期sCJD的诊断灵敏度相对较低[17-18]。既往期研究指出，DWI对于sCJD的早期诊断可能是较为敏感的方式，能够揭示皮层异常情况。基底节区高信号和皮层“缎带征”是sCJD较为特征性的影像学表现，sCJD的MRI异常信号多位于基底节区、扣带回、额上回、枕叶和脑岛，虽然DWI对sCJD的检测具有一定的敏感度，但对于监测sCJD中潜在的代谢变化具有一定的局限性。

研究表明，在sCJD病程早期，灰质的海绵状变性尚不明显时，朊蛋白已能通过降低神经元表面Glut3水平干扰其正常功能，导致神经元损伤，糖代谢减低。 PET能够反映静息状态下脑部葡萄糖代谢情况，因此，在sCJD的早期诊断中具有一定的优越性。由于PET检查价格较为昂贵，目前并不常规用于sCJD的辅助诊断，但PET可作为特殊情况下的重要补充检查，如在症状不典型或常规辅助检查尚无明显异常时，PET可用于协助诊断。此外，在一些特殊情况如安装心脏起搏器不能完善MRI检查、运动干扰导致MRI、脑电图或腰椎穿刺检查不能配合完成时， 也可以考虑选择PET作为sCJD的辅助诊断。

本研究对8例sCJD患者的PET结果进行分析发现，sCJD患者主要表现为基底节区、额叶、顶叶、颞叶等部位代谢降低，除基底节区外，脑叶代谢降低多为单侧。其中4例患者在MRI尚正常的情况下，PET已出现异常，PET及MRI均异常的患者中，1例患者PET显示的代谢异常部位范围大于MRI高信号部位，这也与既往研究结果一致，PET可在出现MRI异常高信号前检测到CJD脑病变区域葡萄糖的代谢改变，且累及脑区范围往往更广泛，提示PET能够更早地反应病变部位，在早期诊断中可能更为灵敏。

有报道显示，PET还能够灵敏性地检测出与CJD患者的临床症状有关的异常代谢部位，如共出现济失调症状的CJD患者，PET提示在脑桥和小脑中部代谢降低；视觉障碍的CJD患者，枕叶皮质存在低代谢情况；而出现皮质基底节综合征的CJD患者，PET显示中央前回和顶叶代谢降低[19]。

除作为sCJD的辅助诊断，PET 还可用于sCJD与其他疾病的鉴别诊断。本研究中8例患者均是出于鉴别诊断的原因而完善了PET检查。sCJD较为典型的临床表现为快速进展的痴呆，自身免疫性脑炎、副肿瘤综合征也可以表现为快速进展的痴呆、锥体外系症状、小脑共济失调或其他神经系统症状。自身免疫性脑炎、副肿瘤神经综合征常与肿瘤密切相关，而PET是常用的肿瘤筛查方法，若能发现原发肿瘤，则对于鉴别CJD与自身免疫性脑炎、副肿瘤神经综合征具有一定的临床价值。

综上所述，PET在sCJD的早期诊断以及鉴别诊断中均具有一定的临床价值，在一些特殊情况下也可作为重要的补充检查。但由于PET的检查费用较高，临床推广应用具有一定的局限性，因此我们的研究样本有限，还需要收集更多的病例进一步总结sCJD患者PET的影像学特点。