会阴撕裂孕期相关危险因素风险预测模型的构建

刘 敏，方 甜，吴 敏，李金芝

(1.蚌埠医学院护理学院，安徽 蚌埠 233030；2.中国科技大学附属第一医院南区神经外科，安徽 合肥 230001)

阴道分娩是一种常见且被广为提倡的分娩方式，世界卫生组织指出阴道分娩有助于降低新生儿肺炎以及母亲感染的风险，促进产后恢复。但阴道分娩伴随着会阴撕裂的风险，较严重的会阴撕裂甚至会损伤盆底组织，影响生理功能，导致产后阴道壁脱垂、子宫脱垂等盆底功能障碍相关症状的出现，对产妇身心健康造成极大的影响。不幸的是，会阴撕裂在阴道分娩过程中并不少见，超过85%的阴道分娩产妇会发生会阴撕裂[1]，Ⅱ度及以上的会阴撕裂发生率甚至高达65.52%[2]。然而，现阶段国内尚缺少针对会阴撕裂的风险预测系统，本研究回顾性分析了会阴撕裂产妇在孕期时的相关临床资料，筛选出会阴撕裂的危险因素，并构建其风险预测模型，旨在为孕产保健人员评估会阴撕裂风险以及为临床决策提供一定理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源及分组回顾性分析2018年6月至2018年9月间在蚌埠市两家三级医院产科分娩的产妇相关资料，纳入标准为：(1)经阴道分娩者；(2)具备完整资料者；(3)知情同意者。排除阴道分娩转剖宫产者、不愿意参与研究、不配合者。最终共纳入310名经阴道分娩产妇样本。

1.2 研究终点指标和纳入影响因素本研究以分娩过程中是否出现不同程度的会阴撕裂作为研究终点指标，包括：Ⅰ度即皮肤及阴道粘膜损伤；Ⅱ度即会阴肌肉损伤，但尚未累及肛门括约肌；Ⅲ度损伤肛门括约肌；Ⅳ度损伤内、外肛门内括约肌以及直肠肛门粘膜。对于行会阴侧切术的产妇则纳入会阴撕裂行列。研究显示产妇的一些孕期相关资料同会阴撕裂的发生存在一定联系[3]，故本研究纳入可能的孕期相关因素作为备选进行探讨分析，包括产妇年龄、分娩经历、孕次、孕期体重增长幅度、妊娠期糖尿病、分娩前胎儿大小(以新生儿出生体重作为胎儿大小指标)、妊娠期贫血(妊娠女性测量血红蛋白含量<100 g/L)及妊娠期高血压性疾病(妊娠期女性收缩压≥140 mmHg和或舒张压≥90 mmHg)变量，孕期体重增长分层参考《孕前和孕期保健指南2018》[4]，见表1。

1.3 统计学方法整理录入数据，采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料采用“均数±标准差”进行描述，计数资料采用例数及百分比[n(%)]进行描述，采用卡方检验或秩和检验方法对两组相关性进行检验。通过单因素分析筛选会阴撕裂相关危险因素，采用二元Logistic回归分析明确会阴撕裂的危险因素，并建立风险预测模型，拟合验证组人群，绘制ROC曲线，计算AUC和约登指数，同时采用Hosmer-Lemshow检验模型的预判准确性和预测价值。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 会阴撕裂发生情况研究共纳入310名产妇作为研究对象，其中分娩过程中出现会阴撕裂的产妇有148名，占总体的47.74%；未出现会阴撕裂的产妇有162名，占总体的52.26%。

2.2 单因素分析结果采用单因素方差分析和卡方检验对变量因素进行初步筛选。结果得出产妇年龄、分娩经历、孕次、孕期体重增长幅度、妊娠期糖尿病以及分娩前胎儿大小共6个因素在是否发生会阴撕裂之间的差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 会阴撕裂危险因素单因素分析[n(%)]

2.3 建模组与验证组的一致性比较利用SPSS 20.0软件按4∶1随机抽取个案进入建模组(248个个案，用于建立Logistic回归模型)和验证组(62个个案，检验模型的预测效果)。建模组中会阴撕裂产妇122个(49.19%)，验证组中会阴撕裂产妇26个(41.94%)，两组会阴撕裂个案分布差异在检验下差异无统计学意义(P>0.05)；两组中所有变量因素在两组间分布均具有可比性，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 建模组与验证组的一致性比较

2.4 建立会阴撕裂风险预测模型将6个变量因素采用二元Logistic回归进行分析，对于分类变量相应设置哑变量，以分类变量第一项作为参照项。最终纳入3个变量因素(孕期体重增长过度、分娩前胎儿大小介于3.0～4.0 kg和初产妇)带入会阴撕裂预测模型中，见表3。

表3 多因素Logistic回归分析结果

得出回归方程：e为自然对数，P为发生会阴撕裂的概率，P值越接近于0，则阴道分娩过程中发生会阴侧切的几率越小，反之几率越大，该模型可用于会阴撕裂发生风险的预测。

2.5 验证预测模型将验证组数据资料带入该预测模型，检验模型的预测价值。据所得概率和实际发生率，绘制ROC曲线。结果显示，模型拟合良好，具有一定的预测价值，曲线下面积(AUC)、Youden指数最大值及H-L检验结果详见表4、图1。

表4 验证预测模型

图1 预测模型验证ROC曲线

3 讨论

会阴撕裂在阴道分娩过程中发生率较高[1-2]，在影响产妇生理功能的同时也给其带来心理上的痛苦。本研究Logistic回归分析结果显示，胎儿大小与会阴撕裂存在一定的联系，胎儿越大，产道受到的牵拉程度越高，更易发生会阴撕裂。研究指出[3，5],新生儿体重大于4.0 kg的产妇发生会阴撕裂的风险远高于新生儿体重小于4.0 kg者，但本研究分析结果提示，当新生儿体重在3.0～4.0 kg时，会阴撕裂的风险也会随着新生儿体重增加而升高，可见，孕期适度控制胎儿大小十分重要。

本研究发现孕期体重增加过度导致阴道分娩时会阴撕裂的概率增加，这与方甜[4]所得结果相同。此外，多项研究[6-7]发现，初产妇在分娩过程中相较于经产妇更易出现会阴撕裂，这与本研究结果相同，这可能是由于初产妇缺乏分娩经验、过分紧张、过度用力导致胎儿娩出过快，从而发生会阴撕裂。

研究发现，年龄过高是会阴撕裂的一项危险因素，年龄与会阴撕裂之间存在着密切的联系[8-9]。然而，李晓红等[6]在其研究中发现，不同年龄组在会阴撕裂发生与否中的差异无统计学意义(P>0.05)，本研究得出，年龄的增加并不会增加会阴撕裂出现的几率(Logistic回归分析，P>0.05)，与既往研究存在一些差异。赵希丽等[10]指出产妇年龄与剖宫产之间存在着显著相关性(P<0.05)，高龄产妇更易选择剖宫产方式进行分娩。因而，本研究与既往研究结果存在差异的原因，可能是由于高龄孕妇选择剖宫产作为分娩方式的几率更高，使得纳入样本中高龄产妇的人数远低于实际数量，干扰数据分析的结果。

因此，孕产保健人员应注重向孕妇及育龄期女性宣教；关注孕妇孕期体重增长；监测并控制胎儿大小，避免巨大儿的出现；建议开设孕妇学校，积极向初产妇宣讲分娩过程中相关知识和注意事项，告知孕妇孕期控制体重合理增长的重要性；对于育龄期未孕女性宣讲在最佳生育年龄生育的重要性；同时，助产士应提高自身业务能力以便在分娩时给予产妇准确、易懂的分娩指导。

本研究探索了会阴撕裂发生的孕期相关危险因素，并建立了风险预测模型，具有一定的预测价值(AUC=0.747)，有助于孕产工作人员评估孕妇发生会阴撕裂的风险、做好孕期健康管理以及分娩和助产的准备。本研究将样本人群拆分为建模组和验证组，两组间差异无统计学意义，保证了验证的可靠性。本研究建立的预测模型为孕产保健人员提供了一项切实好用的风险评估工具。但本研究存在一定的局限性，首先，本研究纳入蚌埠地区310名阴道分娩产妇，样本量较少且区域局限，并不一定代表全国各地的产妇会阴撕裂现状；其次，本研究纳入危险因素均为孕期相关危险因素，并不包含产妇自身会阴状况以及分娩过程中可能遇到的相关危险因素，如分娩时会阴部皮肤条件、会阴是否水肿、助产士专业熟练度、从业年限等[11]。因此，此领域未来的研究应增加样本量，扩大危险因素纳入范围及样本来源范围，建立一个更精确、更可靠、更简便的会阴撕裂风险预测模型，为临床妇产工作者提供更加可靠易行的理论依据。

综上所述，本研究通过对310名阴道分娩产妇相关资料进行统计分析，探究了阴道分娩时会阴撕裂的危险因素，给予孕产保健人员一些保健启示，并建立了风险预测模型，具有一定应用价值，可为产科医护人员临床决策提供一定的理论依据，但仍需后续研究的进一步完善丰富。