1例软骨肉瘤晚期转移多处皮下结节老年患者的皮肤护理

徐 璐 杨兴华 杜耀婷

软骨肉瘤为软骨组织的恶性肿瘤，多发于成年男性，典型症状是患处疼痛和肿胀，严重者可出现骨折、静脉曲张等并发症[1]。目前最有效的治疗手段是手术切除，由于软骨肉瘤生长缓慢，局部复发和转移可在术后数年发生。转移途径以血行转移最多见，常见的转移部位是肺部和肝脏[2]。本例报告的软骨肉瘤老年患者在行切除手术后12年出现全身转移，并产生多处皮下结节。经文献检索，软骨肉瘤患者全身转移后发生皮下结节的情况罕见，笔者在临床工作多年亦是首次遇见。为此，科室护理团队积极配合医疗，不断探索和改进护理措施，因患者体弱消瘦，卧床时间长，在经过2月的精心护理后，原破溃的皮下结节愈合，全身皮肤完好出院。现总结护理体会，以期为临床护理人员提供参考。

1.临床资料

患者，男性78岁，离休干部，软骨肉瘤晚期，因皮下结节破溃5天，于2020年6月19日入住院治疗，查体：患者神志清楚，精神欠佳，消瘦，体温36.4℃，心率109次/分，呼吸23次/分，血压150/85mmHg。全身肉眼所见共有6处皮下结节，分别于右上腹部2处，右下腹1处，左上腹1处，脐周1处，左侧肩胛1处。体积最大为5×4×3cm，其中左上腹结节表面覆盖黑痂，脐周处结节已红肿、溃烂，其余结节皮肤无破损。家属表示，患者性格倔强，生命力顽强，软骨肉瘤行手术切除后的12年坚持定期复查，发现复发和转移后，尽管已知预后差，仍然积极配合治疗，以求延长生命，提高生存质量，本次入院主要因为受皮下结节创面困扰，希望得到专业的医疗和护理，改善生活质量。

2.护理

2.1 伤口造口综合评估 经院内伤口造口护理小组综合评估，需要给予创面处理的结节有2处，分别在患者左上腹和脐周处，其余结节处皮肤完好。左上腹结节表面覆盖0.8×0.4cm的黑痂，无创面，无外渗分泌物，按压黑痂处及其边缘有明显波动感。脐周处结节的溃烂面积1×0.8×0.7cm，为开放性溃疡，创面呈粉红色，有少量白色分泌物，周围皮肤有红肿和浸渍。按照李小寒等主编的《基础护理学(第6版)》压疮分级标准，评定第一处为Ⅲ级护理，全层皮肤组织受损，有不同程度的凹陷，评定第二处为Ⅱ级护理，累及部分真皮组织。

2.2 皮下节结创面护理

2.2.1 第一次创面护理：为入院第1天，患者及家属要求无痛处理，故在操作前已进行利多卡因局麻处理。具体操作步骤如下：①在无菌条件下用生理盐水进行冲洗，冲去创面分泌物；②用碘伏消毒创面周围皮肤大于正常部位5～6cm，第一轮顺时针方向由外至内消毒，第二轮逆时针方向由内至外消毒处理，共消毒3次；③波动面明显处，用5ml注射器垂直进针抽取，连续抽吸直至无脓液抽出，依据抽出脓液的总容量，以1:5的生理盐水注入脓腔，并在周围皮肤轻轻按压，再抽出含有脓液的生理盐水，直至抽出液体清亮，需注意抽出量不少于生理盐水注入量；④生理盐水继续冲洗创面直至清洁；⑤依据创面性质用药：左上腹结节采用银离子藻酸盐敷料(拜尔坦)，因银离子藻酸盐抗菌敷料具有高渗液吸收性和杀菌的特点[3]，且敷料在吸收伤口渗出液时会将银离子释放出来,藻酸钙盐和羧甲基纤维素钠在吸收伤口渗出液后膨胀，形成柔软、有内聚性的水凝胶，这种结构使其能够有效吸收伤口渗出液同时把它原位锁定在凝胶内，避免了渗出液渗漏以及浸渍伤口皮肤的风险[4～6]。脐周创面使用的是泡沫敷料(拜尔坦)，泡沫敷料是一种无菌的聚氨酯泡沫敷料,具有透气性好，吸湿性好，抗感染的特性[7]。

2.2.2 第二次创面护理：依据敷贴情况，选择入院第3天进行，左上腹可见外渗液减少，表面黑痂部分脱落，且脓性分泌物较少，波动感不强，依据创面状态进行消毒换药处理(具体操作方法同前)。

2.2.3 第四次创面护理：入院第9天，左上腹结节表面黑痂软化脱落，无脓性分泌物产生，脐周创面可见产生少量新生肉芽组织，部分真皮层逐渐恢复。

2.2.4 第六次创面护理：入院第16天，明显可见左上腹结节创面由Ⅲ级转为Ⅱ级，脐周处由Ⅱ级转为Ⅰ级。为此，左上腹结节更换为泡沫敷料，脐周处结节更换为水胶体敷料(康惠尔溃疡贴)，因敷贴顶膜具有防水、阻菌作用，有助于保护伤口免受外界因素的影响，且半渗透性顶膜使水分可以蒸发，同时维持湿性愈合环境[8]。根据结节大小，进行超出2cm范围来裁剪敷贴，待敷贴颜色转换为白色或黄色时或敷料湿度达到75%时，更换新的敷料[9]。

持续护理治疗2个月，待创面完全愈合，共计护理15次。

表1 三种敷料适应证及优缺点汇总表

2.3 整体皮肤护理 患者因高龄、体弱消瘦，精神欠佳，卧床时间较长，加之长期使用抗肿瘤药物，免疫力降低，责任护士采用压疮风险评估工具Braden评估量表[10]从感觉、潮湿、活动、移动能力、营养、摩擦力和剪切力等6个方面对患者皮肤进行全面评估，评估得分为11分，属于高危人群。在临床护理中，按时翻身是最有效的预防措施，患者因疼痛常采取被迫卧位姿势。经交流沟通后，给患者使用医用气垫床，建立翻身记录卡，平卧位时，在骨隆突处放置棉花枕。左右卧位时，给予“R”形体位翻身垫维持体位，保证骶尾部悬空又避免髂嵴受压[11]。住院期间严格遵循“三短六洁”护理原则。用柔软干湿毛巾进行皮肤擦浴，每日2次,水温32～34℃，室温22～24℃,擦浴结束后为患者骨隆突出涂抹凡士林乳膏，以防皲裂，离心性方向按摩皮肤，促进血液循环。

2.4 基础护理 基础护理是护理工作的重要组成部分，是病情观察的最好途径，是护理服务的最直接体现[12,13]。根据患者病情，分别从患者的饮食、生活起居、心理方面进行护理干预。饮食护理，由于恶性肿瘤是一种慢性消耗性疾病，肿瘤细胞扩散增殖，会造成患者营养需求增高，请营养师根据患者的饮食习惯，增加营养的摄入，鼓励患者多进食高蛋白、高热量、高维生素饮食。生活护理，恶性肿瘤患者的癌细胞会逐渐浸润破坏正常骨及关节，造成患者日常活动功能障碍，要求家属及陪护协助患者进行日常活动，并保持患者居住环境的舒适整洁，注意预防感染、压疮、水肿、便秘及病理性骨折等并发症的发生。心理护理，与家属进行沟通，做好家属的心理预防，时刻观察患者的情绪反应及行为改变。及时告知患者的疾病相关的最新进展等，让患者掌握更多的疾病信息，加强其参与感和配合治疗的信心。

3.结果

经过2月的精心护理，为患者左上腹和脐周两处破溃皮下结节进行创面护理各15次，直至创面完全愈合，患者住院总时长为3月，患者直至出院未再发生皮肤溃烂，皮肤缺损等问题。

4.讨论

4.1 严格遵守无菌原则进行创面护理与患者及家属的配合缺一不可 患者全程参与且积极配合，密切关注自身病情变化，有强烈的求生意愿，自愿配合护理人员进行日常护理操作，为促进皮下结节的痊愈提供坚实的基础。与此同时，护士在护理此类问题时应严格遵守无菌原则，避免二次伤害，且班班评估，做好护理记录，应特别注意对未创面结节处的保护。

4.2 适时选择合适的换药敷料至关重要 骨癌晚期转移皮下结节病例报道较少，在整个护理过程中医护人员均参与其中，通过全面评估与干预，患者病情得到有效控制[14]。患者直至出院，皮肤状态完好，未发生溃烂，三种敷贴联合使用对骨癌晚期皮肤结节护理效果良好。但在临床工作中，没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点，也没有一种敷料适用于一个创面的各个阶段，医护人员应根据病情变化情况选择合适的敷料。