快速康复外科对腰椎间盘突出患者应用效果的Meta分析

刘航宇 张姗姗 崔立敏

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性病变，纤维环部分或全部破裂，髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫寰椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的综合征[1]。目前全国患者已突破2亿，占全国总人口的15.2%，且发病呈年轻化趋势[2]。实施快速康复外科(ERAS)能改善患者预后，减少住院时间，提高住院满意度[3]，但有部分研究[4，5]指出ERAS对围手术期后患者疼痛无改善，有的患者在早期下床时疼痛加剧，出现抑郁情绪。所以本研究通过Meta分析方法对应用ERAS腰椎间盘突出患者的疗效进行评价，为临床提供循证依据。

1.资料与方法

1.1 检索策略 通过检索CNKI、万方、VIP、CBM、中国临床试验注册中心、Pubmed、Web of science、Embase、Cochrane图书馆。检索时间为自建库至2021年3月。主要中文检索词：快速康复外科、快速康复护理、腰椎间盘突出症等；主要英文检索词：enhanced recovery after surgery、fast track surgery、Intervertebral disc disease等。用主题词和自由词结合的方式进行检索，同时追溯纳入文献的参考文献。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①研究类型：公开发表的中英文随机对照试验；②研究对象：CT等辅助检查确诊腰椎间盘病变进行手术的患者；③干预措施：观察组为ERAS模式护理，对照组为常规护理；④结局指标包含以下至少其中1个：并发症发生率、患者满意度、住院时间、疼痛视觉模拟评分(VAS)、首次进食时间、下床活动时间；⑤采取PEDro≥6分文献。

1.2.2 排除标准：①综述、会议、系统评价、动物实验等非随机对照试验；②研究对象为合并重要器官、系统功能严重障碍者，合并其他腰椎病变者；③沟通障碍、依从性差，无法配合完成研究者；④无法获取全文或信息不全。

1.3 文献筛查及资料提取 由2位研究者根据标题和摘要初筛后认真阅读全文，并对文献进行数据提取，如遇分歧讨论或由第3位研究员解决。提取资料包括第一作者、年份、地区、样本量、手术方式、干预方法、结局指标及质量评价得分。

1.4 质量评价 由2名研究者独立采用物理治疗数据库提供的PEDro评分量表[6]评价，量表共11个条目。如筛选过程中遇分歧，协商解决，必要时寻求第三方。

1.5 统计学方法 采用Rev-Man5.4进行Meta分析。计量资料用均方差(MD)或标准化均方差(SMD)及95%可信区间(95%CI)作为效果指标，计数资料用相对危险度(RR)和95%CI表示。用I2检验和P值对纳入文献进行统计学异质性分析，当P>0.1和I2<50%时，研究间具有同质性，采用固定效应模型；当P≤0.1和I2≥50%时，采用随机效应模型。采用固定效应模型和随机效应模型分别计算并比较来进行敏感性分析，若研究无法查明临床上或方法学上的异质性来源时，采用描述性定性分析。使用漏斗图进行发表偏倚性分析。

2.结果

2.1 文献检索结果及基本特征 初步检索获取文献809篇，经反复筛查，最终纳入15篇文献[7～21]，共1351例研究对象，其中干预组682例，对照组669例。筛选流程、文献基本特征见图1和表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本特征及质量评估结果

2.2 Meta分析结果及敏感性分析

2.2.1 并发症发生率：共涉及7项研究[9，10，14～17]介绍了ERAS腰椎间盘突出患者术后并发症发生率，主要包括肺部感染、切口感染、静脉血栓等。Meta分析结果显示，I2=0，P=0.50>0.1，采用固定效应模型分析。结果表明：观察组患者术后并发症发生率小于对照组，差异有统计学意义(RR=0.25，95%CI 0.16～0.39，P<0.01)，见图2。

2.2.2 患者满意度：共涉及9项研究[7，9，11，13，15～18，19]，Meta分析结果显示，I2=10，P=0.35>0.1，采用固定效应模型。结果表明观察组患者满意度好于对照组，差异有统计学意义(RR=1.23，95%CI 1.15～1.33，P<0.01)，见图3。

2.2.3 住院天数：共涉及13项研究[7～10，12～14，16～21]，Meta分析结果显示，I2=99%>50%，且P<0.00001，在随机效应模型下，结果表明观察组患者住院时间低于对照组(MD=-4.79，95% CI -6.12～-3.46，P<0.01)。此异质性较大，研究见无法查明临床或方法学上的异质性，采用描述性定性分析：有13篇文献结果均表明观察组住院天数短于对照组[7～10，12～14，16～21]，见图4。

图4 ERAS腰椎间盘突出症患者住院天数的影响

2.2.4 VAS得分：共涉及7项研究[7，9，11，13～14，19]，Meta分析结果显示I2=98%>50%，且P<0.00001，在随机效应模型下，MD=-1.48，95%CI -1.81～-1.15，P<0.01，结果表明观察组疼痛轻于对照组。由于异质性较大，采用固定效应模型和随机效应模型分别计算，比较两种模型合并后结果的稳定性。在固定效应模型下MD=-1.42，95%CI -1.44～-1.40，P<0.01。由于随机效应模型与固定效应模型效应量变化均不显著，表明合并后的效果稳定,可信度较高，见图5。

图5 ERAS腰椎间盘突出症患者疼痛的影响

2.2.5 首次进食时间：共涉及4项研究[8，10，12，20]，Meta分析结果显示，I2=0，P=0.72>0.1，采用固定效应模型。结果表明观察组首次进食时间早于对照组，差异有统计学意义(SMD=-2.01，95%CI -2.27～-1.76，P<0.01)，见图6。

图6 ERAS腰椎间盘突出症患者术后首次进食时间的影响

2.2.6 术后下床时间 共涉及7项研究[10，12，14～17，20]，Meta分析结果显示，I2=86%，P<0.00001。在随机效应模型下SMD=-2.55，95%CI -3.13～-1.97，P<0.01，结果表明观察组患者出院时间短于对照组。由于异质性较大，采用固定效应模型和随机效应模型分别计算，比较两种模型合并后结果的稳定性。在固定效应模型下SMD=-2.28，95%CI -2.49～-2.07，P<0.01。由于随机效应模型与固定效应模型效应量变化均不显著，表明合并后的效果较为稳定，可信度较高，见图7。

图7 ERAS腰椎间盘突出症患者术后下床时间的影响

2.3 发表偏倚 由于分配到各个结局指标的文献数量较少，仅针对文献数量≥10篇的住院时间和患者满意度做漏斗图发表偏倚分析。结果显示，漏斗图左右基本对称，表明存在发表偏倚的可能性较小，如图8和图9。

图8 住院时间漏斗图

图9 患者满意度漏斗图

3.讨论

ERAS基于循证医学，通过多学科合作采用最佳干预措施为患者进行个性化的围术期护理，以达到加速患者术后康复的效果。Meta分析结果显示ERAS降低术后并发症发生率，通过重视患者营养摄入、提倡缩短术前禁食禁饮时间、鼓励术后早期进食、补充高蛋白饮食等方法，不仅降低了饥饿导致的应激反应，还促进机体功能恢复，提高自身免疫，降低患者肺部、泌尿系统、切口感染发生率等。ERAS优化了麻醉方式，利用超前镇痛疗法、多模式镇痛、心理支持等多渠道减轻患者疼痛，相较于常规护理，极大提高患者舒适度和满意度。同时ERAS致力于为患者制定个性化的康复功能锻炼方案，使患者肢体及肌肉功能快速恢复至正常水平，从而减少住院时间，减轻医疗负担。但文中住院时间结果的异质性较大，结果可能与不同医院出院标准、患者对手术的耐受力不同，干预方法差异有关。

研究局限性：①纳入排除标准较为严格，最终纳入文献数量较少；②纳入文献部分未提及随机分组、分配隐藏的方法；③所有研究的手术方式、干预方案及周期不同。本文未能通过亚组分析方法寻找异质性来源，这也有待于学者进行后续研究，为ERAS促进腰椎间盘突出患者术后早期康复提供更多支持。

4.小结

研究表明，ERAS降低了术后并发症发生率，减轻患者疼痛，促进患者早期下床活动，缩短住院时间，提高住院满意度。但由于纳入研究的样本量有限、干预措施不同等，需更多高质量研究支持ERAS在腰椎间盘突出患者术后的临床疗效，从而形成更加规范的术后康复技术。