1例2型糖尿病合并后颈部急性坏死性筋膜炎患者护理

李惠靖 金爱花

急性坏死性筋膜炎(ANF)是一种由细菌感染造成皮肤至筋膜大面积快速溃烂坏死，甚至伴有全身中毒症状的致命性疾病[1]。早期表现为受累组织红、肿、热、痛、硬，其发病急、进展快、全身反应重，如不及时诊断治疗可危及生命。糖尿病合并坏死性筋膜炎是糖尿病导致微血管病变、周围神经病变、感染等综合因素共同作用的结果，病死率高达30%以上[2]。现将2020年我院收治的1例2型糖尿病合并ANF患者的护理体会报告如下。

1.病历资料

患者，女性，58岁，因颈后出现皮疹，用手挠抓后颈后皮肤出现红、肿、热、痛、伴有渗出在外院诊治，症状未见缓解，于2020年6月15日收入我院普通外科继续治疗。入院诊断：后颈部蜂窝织炎、2型糖尿病、糖尿病周围神经病变，术后补充诊断为坏死性筋膜炎，低蛋白血症。入院时查体：颈部活动受限，后颈部皮肤红、肿、热、痛，表面皮肤有10余处破溃，外流黄色黏稠液体，部分皮肤表面外溢无色黏稠液体伴水泡，病变皮肤正中皮肤发黑，有波动感，左侧锁骨上有深压痛。实验室检查：白细胞：26.73×109/L，中性粒细胞数：23.46×109/L，血小板：370×109/L，白蛋白：25g/L，总蛋白：54g/L，空腹血糖：13.9mmol/L，钠：131mmol/L，C肽：0.55ng/ml，糖化血红蛋白：10.7%，尿微量白蛋白：112.2mg/L。分泌物细菌培养：金黄色葡萄球菌。影像学检查：浅表组织器官彩超示颈后部皮下软组织减低、增厚，最厚处33mm；颈部动脉彩超示双侧颈动脉、椎动脉血流通畅。6月15日、6月18日、6月19日普通外科医生分别为患者行清创、探查手术，术中清除坏死组织及筋膜，引流坏死分泌物，术后予降血糖、抗感染、补充白蛋白、营养支持、密切监测血糖变化及定时换药等处理。6月22日始由伤口专科护士进行创面处理，经过2个月治疗护理最终患者伤口痊愈。

2.护理

2.1 护理评估

2.1.1 全身评估：因伤口疼痛、担心预后，患者焦虑，睡眠及食欲差，无药物过敏史，经济状况一般，依从性好。BMI23.2kg/m2，术后体温最高40℃，监测空腹血糖4.7～17.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5～25.6mmol/L。患者患有糖尿病，同时合并低蛋白血症，为影响伤口愈合的重要因素。

2.1.2 6月22日伤口局部评估：后颈部有7.2cm×5.2cm×0.7cm的伤口，5点到2点方向有一最深3.5cm潜行，基底为50%黄色坏死组织、50%红色组织，可见筋膜暴露，有大量黄色脓性分泌物，有异味，伤口边缘不整齐，伤口周围皮肤红肿、皮温高，疼痛评分(NRS)7分。见图1。

图1 6月22日伤口评估

2.2 伤口处理

2.2.1 6月22日首次伤口处理：创面的清洁对降低伤口感染率至关重要。庆大霉素为广谱抗生素，对革兰阳性菌、阴性菌均具有较强的抗菌作用[3]。本例根据伤口分泌物的细菌培养及耐药性结果，先予以碘伏棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水冲洗伤口床后以庆大霉素抗菌溶液擦拭。清创法采用保守性锐器清创术，清除伤口表面黄色腐肉和生物膜。伤口表面使用磺胺嘧啶银脂质水胶敷料(优拓SSD)。优拓SSD是一种新型水胶体敷料，可有效保护创面，其中含有的磺胺嘧啶银具有较好的杀菌作用[4]。因伤口大量渗出液，二级敷料使用无边泡沫敷料，外用纱布固定。伤口周围皮肤使用水胶体敷料保护。换药频率视渗液量变化每周2～3次。

2.2.2 7月6日第7次伤口评估：伤口面积为6.5×3.5cm，创面基底25%黄色及75%红色，伤口边缘卷边，9点到11点方向潜行最深处2.2cm，5点到6点方向潜行最深1.8cm，大量黄色浆液性渗出液，无异味，伤口周围皮肤浸渍，发红，皮温高。换药时疼痛评分降至4分(见图2)。局部伤口炎症已控制。伤口清洗液改用生理盐水。使用优拓SSD敷料包裹藻酸盐敷料进行自容清创，还可以起到止血抗炎的作用，因伤口渗液比较多，使用泡沫敷料吸收渗液。伤口周围喷洒赛肤润液体敷料进行保护。患者颈部开始正常活动。

图2 7月6日伤口评估

2.2.3 7月22日第14次伤口评估：伤口面积为5×2.6cm，创面逐渐愈合，基底25%黄色及75%红色，伤口边缘10点方向潜行0.9cm，5点方向潜行0.3cm，有少量黄色浆液性渗出液，换药时疼痛评分降低至2分，见图3。创面清洗后，以藻酸盐敷料和泡沫敷料覆盖伤口，无菌纱布固定处理，每周换药1次。8月25日伤口愈合(见图4)。

图3 7月22日伤口评估

图4 8月25日伤口评估

2.3 控制血糖 由内分泌科医生和糖尿病健康教育师密切监测血糖变化，根据血糖波动情况调整胰岛素剂量，进行相关健康指导。指导患者采取合理的膳食结构，进食富含高纤维的蔬菜、豆类、全谷物等，饮食应清淡，适量补充优质蛋白质，在控制血糖的基础上增强营养，促进伤口愈合。

2.4 控制感染 入院期间根据伤口分泌物细菌学培养及药物敏感实验结果，选用敏感抗生素，全身使用抗生素控制感染，并且定期复查血常规，待创面炎症基本控制后停药。伤口换药过程中严格无菌操作，及时清创，伤口炎症期选用抗菌敷料。教育患者注意个人卫生，保持皮肤的清洁，预防皮肤感染的发生。

2.5 营养支持 由于患者食欲差、 蛋白摄入不足， 且创面大量渗出导致体内蛋白严重丢失，入院时白蛋白为25g/L。入院后为了促进伤口愈合，增强患者抵抗力，静脉补充人体所需蛋白的同时根据患者的具体情况进行饮食指导。首先指导患者少食多餐，定时定量。多进鸡蛋、瘦肉、鱼等优质蛋白，血糖控制在理想的范围内，两餐之间可以适当补充一些低脂奶或含糖低的水果等。除此之外，胰岛素配合饮食控制血糖，既要保证营养的摄入，又要合理控制血糖。6月20日复查白蛋白为36g/L。

2.6 心理支持 患者家住农村，农村医保，与女儿一同看护1周岁孙子，家庭经济一般。因后颈部感染到我院初诊发现2型糖尿病，患者及家属均对糖尿病相关知识缺乏，同时担心孙子无人看管，担心后颈部预后及是否会遗留瘢痕等情况，心态比较焦虑、紧张，心理压力极大。在早期换药过程中因疼痛严重，精神极度紧张，大汗淋漓。我们与患者进行有效沟通，耐心解释病情及伤口处理方案，鼓励患者积极配合治疗及树立战胜疾病的信心。倾听患者的需求，尽量满足患者要求，及时告知患者伤口愈合进展，并为患者节省医疗费用，减少患者的焦虑，消除顾虑。换药过程中患者对伤口情况表示理解，依从性好。

2.7 疼痛管理 重度疼痛不仅会导致身体和精神上的压力，还可能延迟伤口愈合并产生慢性应急反应[5]。在换药过程中去除敷料、清洗伤口、清除坏死组织、选择不合适敷料均会加重患者疼痛的感觉。我们在换药时做到动作轻柔，转移患者注意力，教会患者深呼吸等放松技术。并在换药早期患者疼痛严重时，给予换药前30分钟口服止痛药。每次按数字评定量表进行疼痛评分，清创主要使用自溶清创法，减轻了患者的疼痛。

3.小结

3.1 多学科合作的医护一体化模式可提升伤口治疗水平 研究表明多学科合作的医护一体化团队的建立可提高慢性伤口的治愈率，提高患者的满意度和自我管理能力[6]。本个案就以多学科合作的医护一体化模式，建立伤口治疗师、普通外科医师、内分泌科医师、营养师和糖尿病健康教育师合作团队，通过医护之间通力配合，全面了解患者全身和局部情况，制定最理想的治疗方案，减少了患者的痛苦，加快了伤口的愈合速度，表明多学科合作的医护一体化模式可大幅提升慢性伤口特别是慢性疑难伤口的治疗水平。

3.2 正确采用伤口清洗液和伤口敷料是创面愈合的关键 创面的清创和敷料的选择是慢性伤口治疗的关键步骤，且对创面治疗发挥着不可替代的作用,不仅可以清除坏死组织、保护创面,还可加速创面的愈合[7]。本个案中早期所用的伤口清洗液是庆大霉素抗菌溶液，使用该药清洗伤口时可杀灭金黄色葡萄球菌等具有感染性的细菌，也不会有比较强烈的药物不良反应[8]。磺胺嘧啶银敷料具有一定的抗菌性，能有效抑制创面毒素的代谢和生成，达到抗炎作用，从而缩短伤口愈合时间。伤口周围皮肤使用赛肤润及水胶体敷料，最终达到满意的效果。

3.3 糖尿病患者日常自我护理尤为重要 糖尿病患者在血糖控制不佳时会引起各种急慢性并发症，严重影响患者的生活质量，为其带来沉重的心理压力和经济负担。病情控制不佳的关键原因是患者的自我管理水平较低[9]。本案例患者就诊前不知其患有糖尿病，且患者对疾病的防控知识认知不足，导致日常生活中的血糖管理和自我管控未得到持续有效实施，耽误了疾病的治疗。因此，应做好全面的健康宣教及出院后的延续护理，社区应加强对糖尿病患者的随访，提高患者对定期体检重要性的认识。对糖尿病风险患者进行早干预、早发现、早治疗，可降低糖尿病及并发症的发生率。