29例肝衰竭合并真菌感染患者的临床研究

张敬聪，胡佳佳，罗进梅，王艳红，巴俊慧，万佳，师雯琦，吴本权*

（1.中山大学附属第三医院 内科重症监护室，广东 广州 510630；2.中山大学附属第三医院 病案管理科，广东 广州 510630）

0 引言

肝衰竭是临床常见的危重病，患者由于肝功能严重受损，体液免疫、细胞免疫紊乱，机体内环境失衡，容易并发真菌感染，严重者可导致死亡，预后差[1]。本研究旨在分析肝衰竭合并真菌感染的临床特点、危险因素及胸部影像学表现，为临床防治提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2014年3月至2017年9月在中山大学附属第三医院内科ICU住院的101例肝衰竭患者为研究对象，其中男76例，女25例，平均年龄（44.13 ±13.42）岁。

1.2 诊断标准。临床诊断侵袭性肺曲霉菌病标准：①痰曲霉菌培养阳性；②符合肺部感染的1项主要临床特征或2项次要临床特征。消化道真菌感染的诊断标准：口腔、粪便涂片或粪便真菌培养阳性并有相应消化道感染症状。

1.3 研究方法。采用回顾性研究方法，收集所有患者的一般情况、实验室指标、糖皮质激素暴露史、抗菌药物使用情况、侵入性操作、治疗方案、转归、胸部CT表现等资料。

1.4 统计学分析。采用SPSS 20.0软件。正态分布定量资料用均数±标准差（）描述，用t检验。非正态分布定量资料用中位数描述，用秩和检验。定性资料用例数（百分比%）表示，用卡方（χ2）检验进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 真菌感染部位及种类。29例合并真菌感染的患者中，感染部位分别为肺部24例、消化道12例、血液1例，其中8例患者合并2个部位的真菌感染。共分离出真菌菌株48株，分别为白色念珠菌24株、热带念珠菌9株、光滑念珠菌5株、曲霉菌5株及其他真菌5株。

2.2 真菌感染组与非真菌感染组实验室指标比较。与真菌感染组相比较，非真菌感染组丙氨酸转氨酶显著降低（P=0.01），凝血酶原活动度及真菌（1-3）-β-D-葡聚糖显著升高（P=0.044），见表1。

表1 真菌感染组与非真菌感染组实验室指标比较（）

表1 真菌感染组与非真菌感染组实验室指标比较（）

实验室指标 真菌感染组 非真菌感染组 t P天冬氨酸转氨酶(U/L) 373.14±523.80 647.76±847.49 -1.970 0.052丙氨酸转氨酶(U/L) 291.97±389.05 596.69±771.87 -2.623 0.010白蛋白（g/L） 31.45±4.63 30.40±5.12 0.954 0.342总胆红素（umol/L） 380.28±188.29 362.56±185.68 0.432 0.667凝血酶原时间（s） 34.60±19.00 38.94±19.49 -1.021 0.310活化部分凝血活酶时间（s） 67.48±31.76 71.18±31.42 -0.533 0.595纤维蛋白原（g/L） 1.61±1.02 1.49±0.65 0.593 0.557凝血酶原活动度（%） 31.72±18.49 24.78±13.10 2.130 0.036降钙素原（ng/ml） 6.00±18.82 2.88±5.73 0.862 0.396真菌(1-3)-β-D-葡聚糖（pg/mL) 335.10±639.63 34.45±27.18 2.152 0.044

2.3 真菌感染危险因素分析。单因素分析结果显示，真菌感染组的桡动脉置管、留置腹腔引流管、使用两种或以上抗菌药物、糖皮质激素暴露史显著高于非真菌感染组（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析发现，真菌感染的独立危险因素为使用两种或以上抗菌药物（OR=20.69，95%CI:2.61-164.1，P＜0.05）和糖皮质激素暴露史（OR=4.28，95%CI:1.54-11.92，P＜0.05）。见表2。

表2 肝衰竭并发真菌感染的相关因素分析及感染率

2.4 真菌感染患者胸部CT表现。本组病例胸部CT改变以双肺病变为主，主要表现为双肺多发散在斑片状、条索状渗出影，边界模糊。侵袭性肺曲霉菌病患者双肺可见多发团块状、结节状影，部分空洞形成，可见晕征。见图1。

图1 肝衰竭合并肺侵袭性曲霉病患者的胸部CT表现

2.5 治疗和转归。29例真菌感染患者中，26例接受了抗真菌治疗。治疗药物包括卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑及两性霉素B，疗程1～77 d。真菌感染组住院时间为5～106 d，平均为（34.03±26.95）d，其中7例患者好转出院，9例患者死亡，13例患者自动出院。与真菌感染组相比较，非真菌感染组平均住院时间为（15.61±18.71）d，显著缩短（P=0.002），其中15例患者好转出院，21例患者死亡，36例患者自动出院，两组患者的住院病死率无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 肝衰竭并发真菌感染的治疗和转归

3 讨论

肝脏是人体的解毒器官，正常情况下，肝脏网状内皮系统可清除血液循环中的微生物、内毒素等有害物质，维持机体内环境的稳定[2]。但肝衰竭患者肝内网状内皮系统严重受损，巨噬细胞吞噬功能以及白细胞粘附、趋化及吞噬功能下降、补体合成不足，导致肝脏网状内皮系统对血液循环中的微生物、内毒素等有害物质的清除能力下降甚至丧失，使得宿主对细菌易感性增加[3]。本研究中真菌感染以肺部最常见，其次是消化道，腹水培养均未找到真菌，这可能与肝衰竭患者常合并肝性脑病而咳嗽反射减弱相关。本研究中真菌感染大多为念珠菌，而侵袭性曲霉菌感染比例较低，这与既往研究结果相似。典型的IPA多发生在血液系恶性肿瘤开始化疗后的2～3周，胸部CT表现为1个或多个团块影，可见晕轮征，在2～3周后团块增大并出现空气半月征或空洞。而非血液恶性肿瘤患者多表现为实变和渗出，典型表现只见于少数IPA患者。本研究中IPA患者的胸部CT显示双肺多发团块状、结节状影，部分空洞形成，可见晕征，这种改变在肝衰竭合并其他病原体肺部感染中少见，可以作为肝衰竭合并IPA的早期征象[4-5]。本研究中，真菌感染组与非真菌感染组的病死率无明显差异（P＞0.05）。分析原因，可能与本研究样本量相对偏小有关。同时，两组患者均有较大比例的转归为自动出院，从而无法对比真实的病死率，对结果可能造成影响。

综上所述，肝衰竭患者容易合并真菌感染，尤其是肺部真菌感染。使用两种或以上抗菌药物、糖皮质激素暴露史是真菌感染的独立危险因素，因此在临床工作中应合理应用抗菌药物及避免滥用糖皮质激素。当肝衰竭患者胸部CT提示双肺出现多发团块状、结节状影，部分空洞形成，周边可见晕征等征象时，需高度警惕侵袭性肺曲霉菌病的可能。