关键障碍因素循证实践变革法在减少ICU身体约束中的应用分析

林丽珠，吴彩雯

身体约束指借助于不易为病人所自行控制/轻易去除的设备仪器设施等的使用，预防或者试图阻止护理对象自由活动、选择体位、接触自身某部位[1-2]，其作为医疗辅助措施被广泛应用于医疗机构中，用于病人的安全之维护及意外事件的预防[3-4]。重症监护室(ICU)护理对象的特殊性与复杂性，使之成为躯体约束高使用率医疗区域[5-6]，伴随着躯体约束措施所致多种心身社会负面影响问题的显著化与多发化[7]。不少学者开始质疑躯体约束的有效性与积极性[8]，认为身体约束不但在安全防护效果方面存疑，而且可因不恰当约束而带来诸多负效应影响[9]。生理方面如约束肢端的发绀、水肿，约束部位皮肤的破溃红肿，约束肢体的神经损伤，深静脉血栓发生风险上升甚至不规范约束所致的死亡等[10]。心理方面如烦躁与屈辱感、孤独与焦虑、抑郁与恐惧等负性心理体验类型繁多、程度深重[11]。以规范化方式合理减少ICU身体约束使用与范围势在必行[12-13]。本研究尝试采用关键障碍因素循证实践变革法开展减少ICU身体约束护理活动，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选择2019年1月—2019年6月入住我院ICU的280例病人为实施前病例组，男172例，女108例；年龄(49.55±10.21)岁；疾病类型：呼吸系统、循环系统、神经系统、血液系统、内分泌系统、妇产科、严重创伤、外科大手术后。2019年7月—2019年12月入住ICU的290例病例为实施后病例组，男180例，女110例；年龄(49.72±10.03)岁；呼吸系统、循环系统、神经系统、血液系统、内分泌系统、妇产科、严重创伤、

外科大手术后病例分别为40例、35例、33例、26例、24例、28例、34例和70例。两组ICU病人在年龄、性别、病种等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 实施方法 我院于2019年1月提出了减少ICU身体约束理念，但未行强制推行，ICU临床护理中仍以护理人员自主型身体约束管理为主，是否行身体约束、约束时长与部位、何时解除等均由护理人员凭经验决策，于2019年7月起明确了减少ICU身体约束的要求，并就影响落实度的关键障碍因素开展循证实践变革，具体实施方式如下。

1.2.1 寻找减少ICU身体约束的关键障碍因素 护士长组织ICU护理全员开展专题研讨，分析影响减少ICU身体约束落实的障碍因素，每个护士结合自身护理实际体验与循证查阅，撰写障碍因素个案报告，护士长汇总全部报告，与2名护理组长逐一阅读、分析、归类、总结、评价，最终确认减少ICU身体约束的关键障碍因素有两个：①护士对最少身体约束原则的认同度低下。②缺乏身体约束必要性的实用型评价工具。

1.2.2 针对关键障碍因素开展循证实践变革 确定关键障碍因素后，分析障碍原因，广泛寻求有助于解除障碍因素的可用资源，拟定循证实践变革计划，将所获循证证据灵活融入ICU身体约束护理实践中。

1.2.2.1 护士对最少身体约束原则的认同度低下的循证实践变革 ①障碍表现：护士有抵制减少身体约束的思想，被动消极落实减少ICU身体约束方案。②障碍原因分析:护理工作者过分依赖于通过身体约束举措来预防非计划拔管事件的发生；一旦发生非计划拔管事件，需严格上报，影响护理质量评分与绩效，且存在护患纠纷风险上升可能，护理人员精神压力巨大。③可用资源:已有强有力证据证实身体约束不具备非计划拔管预防效应；减少ICU身体约束项目已获院护理部专家支持。④循证实践变革策略：由护理部专家举办专题讲座，展示身体约束不具备非计划拔管预防效应的循证证据，从权威与循证角度助力ICU护理人员观念转变过程；对护理人员的身体约束行为不做急切的强行限制，采用面对面举证教育、业务培训微信群讨论、典型案例辨析等针对性培育方式，引领ICU护理人员自然接受减少身体约束理念，提高身体约束正确决策能力；构建护理安全文化建设体系与氛围，正确处置安全事件，重视安全事件的前瞻性管理与发生后的有效整改，避免将压力集中于当事人身上。

1.2.2.2 缺乏身体约束必要性的实用型评价工具的循证实践变革 ①障碍表现：是否行身体约束由护理人员主观做出决策，在具体的临床约束案例中，不同的护理人员对约束与否、约束部位、约束时间及解除时间存在不一致意见。②障碍原因：无实用型科学化评估工具，病人具备病情快速动态变化特点。③可用资源：相关评估模型、评估表等有可查阅到的文献资料。④循证实践变革策略：举办专题讲座，就可查阅到的相关评估模式与评估量表等进行推广，鼓励护理人员结合我院ICU护理实际进行量表的可行性评价与优化型改良，在拓展护理人员身体约束决策主动思考意识与能力的同时，拟定适用于我院ICU的专用约束评估工具。对护理工作者所做出的身体约束决策不加武断评价，发现明显超越身体约束指证案例时，以引导代替批评指责，鼓励当事护士进行约束理由说明，以科学证据纠正其相关理念与行为；存在争议的典型约束案例可召开专题讨论活动，使用专用评估工具辨清指证，深化印象，提高工具可行性与准确性认同度，推进使用意愿与能力的发展。

1.3 评价方法 ①ICU身体约束使用率。由2名护理组长以横断面调查法完成此项评价，每月随机选择1 d，于当日任意一时间点内查看ICU所有在院病例，循证实践变革法实施前后各合计6次。身体约束使用率=6次抽查所得身体约束总例数/6次抽查日住院总病例数×100%。②ICU身体约束护理缺陷率。调查评价方式与身体约束使用率一致，缺陷项目含4项，分别为：明显不符约束指证(意识清楚可对治疗护理行完全配合者被约束；约束肢体的徒手肌力小于4级；胸部被约束、骨折肢体被约束；无合理解释的下肢约束等)、约束相关照护失当(过紧约束、肢体约束后与功能位存在明显违背关系)、约束相关并发症(约束部位破溃红肿、约束肢体远端肿胀及窒息、骨折、深静脉血栓甚至死亡等其他严重事件)、约束相关护理记录缺失/表述错误等。上述缺陷有任意一项即视为存在身体约束护理缺陷，ICU身体约束护理缺陷率=6次抽查所获缺陷者总例数/6次抽查所获身体约束者总例数×100%。③非计划拔管率。数据来源于护理安全事件上报系统，非计划拔管率以6个月内总非计划拔管例数占6个月内住院例数。

2 结果

表1 实施前后ICU护理单元身体约束使用率、约束护理缺陷率比较 例(%)

表2 实施前后ICU护理单元非计划拔管比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 关键障碍因素循证实践变革法可降低ICU身体约束使用率与约束护理缺陷率 国家卫计委医院管理研究所护理中心于2016年提出应降低住院病人的身体约束率，提升约束护理质量[14]。但在我院ICU这一身体约束高使用率护理单元中推行身体约束缩减方案时遇到了一些阻力，为了解决这一困境，本研究引入了关键障碍因素循证实践变革法，开展ICU全员护士专题探索活动，从现象深入本质进行关键障碍因素的寻找与确认，筛查出两大关键障碍因素[15]。针对障碍因素的本质原因，从制度建设、意识转变、专项培育、护理工具等多个方面进行循证变革努力，以科学证据、权威教导着力扭转ICU护理人员身体约束依赖理念，降低盲目过度身体约束护理行为，以积极引领、鼓励思考、供给科学工具赋予ICU护理人员身体约束正确决策思考能力与有力评估工具，使约束对象、部位、方式等的选择更为合理科学，约束的解除更为及时适时，降低约束相关并发症发生土壤与时机，提高了ICU身体约束照护质量。实施后ICU护理单元身体约束使用率、约束护理缺陷率低于实施前。

3.2 关键障碍因素循证实践变革法应用后未增加ICU非计划拔管率 ICU身体约束的最主要原因在于护理人员出于预防非计划拔管事件的初衷，但大量研究证实，身体约束非但不具备非计划拔管预防效应，而且成了非计划拔管的独立危险因素[16]。长期约束、不当约束等可致受约束的ICU护理对象自尊受损、烦躁升级等[17]，反而促成了非计划拔管的发生发展。科学适宜化约束才具备一定的非计划拔管预防功效，对约束时机、时长、部位等进行精准把控方可符合科学适宜化约束标准[18]，而这也正是ICU身体约束护理的实施难点所在[19]。关键障碍因素循证实践变革法的应用，以循证证据为基础推行身体约束缩减方案，向ICU护理工作者提供已经证实有效的身体约束评估循证工具，传递身体约束相关先进理念[20]。授予身体约束科学护理技能[21]，使ICU护理人员有能力精准识别确需身体约束者并实施约束时机时长部位等均合宜的约束管理活动[22]，既可充分发挥身体约束措施在确需约束者中的非计划拔管预防效应，又可降低因错误扩大约束对象与约束部位、不当延长约束时长等所致的非计划拔管独立风险因素[23]，从而在降低ICU身体约束率的同时，实现了不增加非计划拔管发生率的良好护理效果。实施前后ICU护理单元非计划拔管率比较差异无统计学意义。