MRI小肠造影可评估克罗恩病活动度分级及临床活动指数

郭淑栋，张贝贝，丁孝民，田春梅，董立杰，陈 亮，姜兴岳，张 林

滨州医学院附属医院1放射科，3儿科，山东 滨州 256603；2滨州市人民医院放射科，山东 滨州256600

克罗恩病是一种以腹痛、低热、腹泻等为主要临床表现的慢性破坏性疾病，随时间推移可逐渐发展为肠壁纤维化，可发生多种并发症［1］。以胃肠道的跨壁炎症和节段性受累为特征，其终身临床过程需要频繁评估疾病活动和并发症。目前，临床上常用的克罗恩病观察方法主要包括肠镜检查、胶囊内镜检查、超声检查及小肠造影检查（CT小肠造影和MRI小肠造影）等，但尚未就最佳检查达成共识［2］。肠镜检查仍是诊断克罗恩病的金标准，但只能观察肠腔内结构，并不能全面评价克罗恩病的严重程度。胶囊内镜检查是一种相对较新的检查方法，它可以随着肠道蠕动依次经过每一段肠管，对全小肠及结肠进行疾病的观察及评估，但其无法观察肠系膜间隙的改变，并且研究发现，当胶囊内镜遇到肠道狭窄段有8%的留滞风险［3］。超声检查是一种无创、无辐射的检查手段，适合反复发作的克罗恩病患者在病程发展过程中经常性评估病情和治疗效果，但是，超声检查过分依赖操作者本身，并且受肠道气体影响较大，并不能作为小肠的首选检查方法。CT小肠造影检查可以在极短的实践内取得高质量的图像，是急性发作患者的首选，但克罗恩病需要频繁评估病情，电离辐射成为其最大的局限之处。MRI小肠造影（MRE）是给患者口服造影剂，使肠道充分扩张后进行的MRI检查，炎性肠病是其最重要的适应症［4］。目前，有关CT小肠造影用于评价克罗恩病的文献研究较多［5-7］，而有关应用MRI小肠造影评价克罗恩病，且将其影像学分级与临床分级二者联合的价值研究国内外文献未见相关报道。本研究尝试用MRE观察克罗恩病的累及范围，研究其活动度分级与临床克罗恩病活动指数(CDAI)的相关性，旨在对活动性克罗恩病的活动度分级进行准确评估，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2018年7月～2020年9月经临床或病理确诊为活动性克罗恩病的22例患者的相关资料。纳入标准：确诊克罗恩病的患者；无磁共振检查禁忌且对造影剂无过敏的患者；临床资料及影像学资料完整的患者；应用患者资料获得其同意的患者。排除标准：有磁共振检查禁忌或对造影剂过敏的患者；临床资料及影像学资料缺失的患者；图像质量差无法进行分析的患者。22 例患者中男13 例，女9 例，年龄27.5±8.8岁。采用临床CDAI（表1）分别评估22名患者临床活动度的严重程度，其中轻度7例，中度9例，重度6例。本研究通过本院医学伦理委员会批准。

表1 CDAI计算法Tab.1 CDAI calculation method

1.2 研究方法

1.2.1 MRI检查前准备 检查前嘱被检者以200 mL/5 min的速度均匀地口服浓度2.5%等渗甘露醇溶液，共计2000 mL，约50 min饮完，使其肠道充分充盈。

1.2.2 MRE检查 应用GE3.0 T超导MRI扫描仪进行检查，64通道体部相控阵线圈，自横膈至耻骨联合下缘扫描，先行全腹部及盆腔冠状位的SSFSE序列扫描，定位克罗恩病的发病部位，继而对每一段病变肠段行横轴位及矢状位的FIESTA序列扫描，并采用2D-FIESTAcine序列对每一段病变肠段行电影扫描。FIESTA序列参数，矩阵288×288，激励次数1.0，翻转角80°，TR 4 ms，TE 1.8 ms，层厚3 mm，屏气扫描。2D-FIESTA-cine序列参数，TR 3.2 ms，TE minimum，翻转角45°，FOV 420 mm×420 mm，矩阵256×256，层厚5.5 mm，无需屏气。增强扫描时经肘静脉通过高压注射器以2.0 mL/s的速度注入钆对比剂，注射剂量：剂量0.1 mmol/kg，屏气扫描。

1.3 图像分析

将MRE检查获得的原始图像传送至后处理工作站，由2名副高级职称以上的诊断医师在不知道克罗恩病患者临床活动分级情况下，通过双盲法分别根据MRE克罗恩病活动度评分标准（表2）对图像进行主观评分。评分内容主要包括肠壁厚度、病变累及范围、病变区T2信号强度、增强方式、DWI受限程度、肠道动力变化、肠系膜区淋巴结的数量及有无“梳齿征”等，当2名诊断医师对患者的评分意见出现分歧时通过第3人意见，最终取得共识。根据活动度分级标准（表3），评估克罗恩病的活动度级别，所得结果与已知的临床分级结果进行相关性分析。

表2 MRE克罗恩病活动度评分标准Tab.2 MRE Crohn's disease activity score

表3 MRE克罗恩病活动度分级标准Tab.3 MRE Crohn's disease activity classification criteria

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，克罗恩病MRE评分标准与临床CDAI计算法之间的相关性检验采用Spearman相关分析法，相关系数r越接近1说明两者相关性越高。以P<0.05为两者相关性有统计学意义。

2 结果

22例克罗恩病患者口服甘露醇溶液后肠道均充盈良好，且均完成MRE检查。根据MRE克罗恩病活动度评分标准，病变累及范围不定，T2WI 信号强度均升高。增强扫描轻度患者多为均匀强化。中重度患者多为黏膜强化或分层强化（图1～2）。DWI序列均表现为弥散受限改变，于图像上呈现高信号（图2）。炎症肠段蠕动速度减慢（图3）。肠系膜区淋巴结个数不等。10例患者呈现“梳齿佂”表现，3例患者出现克罗恩病并发症。根据MRE克罗恩病活动度分级标准进行严重程度分级，其中轻度患者7例，得分6.5±1.7分，中位数6.0分；中度患者9例，得分11.9±1.6分，中位数12.0分；重度患者6例，得分24.0±5.4分，中位数23.5分。Spearman相关分析显示，MRE克罗恩病轻度及重度患者与CDAI具有相关性（P=0.010，0.015），中度患者与CDAI计算方法具有显著相关性（P=0.006，表4、图4）。

表4 克罗恩病MRE活动度与临床CDAI的相关性Tab.4 Correlation between MRE activity classification standard and clinical CDAI calculation method in Crohn's disease

图1 男，28岁，临床诊断为回肠末端克罗恩病，其影像学表现Fig.1 Male,28 years old,the clinical diagnosis was Crohn's disease at the end of ileum,imaging features of MRI.

图2 男，50岁，临床诊断为空肠末段、回肠起始段克罗恩病Fig.2 Male,50 years old,the clinical diagnosis was Crohn's disease at the end of jejunum and the beginning of ileum.

图3 男，33岁，临床诊断为回肠末端克罗恩病Fig.3 Male,33 years old,the clinical diagnosis was Crohn disease at the end of ileum.

图4 克罗恩病患者MRE评分结果与临床CDAI值相关性分析散点图Fig.4 The scatter plot of correlation between MRE score and clinical CDAI value in patients with Crohn's disease.

3 讨论

3.1 克罗恩病评分解析

3.1.1 T2WI信号强度 在脂肪抑制T2WI图像上存在炎症的小肠T2WI信号强度明显高于正常小肠节段，证明小肠炎症处于活动期。T2WI可以将克罗恩病轻度炎症与中度至重度炎症区分开，敏感度为0.871，特异性为0.800［8］。依据16级灰阶图，以2级为界限将克罗恩病分为缓解期及活动期，并将活动期按3～5级轻度、5～7级中度、7级及以上重度区分开来［9］。

在克罗恩病中，炎症和纤维化的相对比例与确定克罗恩病患者的临床方法高度相关［10］。在鉴别克罗恩病的炎性改变与肠壁纤维化方面，T2WI抑脂序列也有独到的功能［11-12］。当炎症发生时，肠壁和肠间隙存在水肿，T2WI抑脂序列表现为明显增高的高信号，而肠壁纤维化则呈现为低信号，有助于两者的鉴别。

3.1.2 DWI序列受限程度 研究证明，DWI序列能够将发炎的小肠段和克罗恩病患者中的正常小肠区别开来，在评估克罗恩病活动性方面也具有很高的诊断敏感性［13-14］。采用16级灰阶图区分DWI信号增高程度，当>4级视为异常，并按5～7级、7～10级、10～15级将其分为轻、中、重度信号增高［9］。表观扩散系数低信号对于检测克罗恩病具有良好的敏感度［15］，在影像学表现为DWI序列信号增高并且同时伴有表观扩散系数信号的不减低才被认为有意义的DWI弥散受限，即有克罗恩病炎性病变的存在。

3.1.3 增强检查 MRE检查诊断克罗恩病活动性最敏感的因素是观察肠壁有无异常强化［16-17］，这是由于病变区血管通透性增加和供血血管增加造成［18-19］。研究发现，MRE检查中增强后病变肠壁与正常肠壁信号强度的比值>1.3 即为克罗恩病的活动期［20］；本研究中，肠壁均匀强化者为1分，黏膜强化者为2分，分层强化者为3分。有研究将克罗恩病3种强化方式与组织病理学结果相比，发现所有的造影增强模式都与活动性炎症有关［19］。增强检查除了可以评价克罗恩病活动度以外，其增强方式的不同还可以用于鉴别炎症性肠壁增厚和肠壁纤维化。在当前的研究中，发炎的肠管表现出透壁增强，肠壁迅速增强至比邻近组织更高的水平，并与炎症水平成比例，最初由于造影剂的排泄和分布而导致峰值强度，然后下降，而肠壁纤维化多为动脉早期轻度不均匀性强化。

3.1.4 肠壁改变与累及范围 有研究显示，MRE检查对活动性克罗恩病肠壁增厚的敏感度和特异性为86%和100%，准确度高［21-22］。本研究选定了每位患者处于活动期病变的肠段，并测量病变区最厚处的数值，壁厚3～5 mm者得1 分，5～10 mm 者得2 分，≥10 mm 者得3 分［23］。MRE检查可以显示病变受累的范围并进行简单的长度测量。炎性表现累及肠道长度达0～50 mm者得1分，50～150 mm者得2分，≥151 mm者得3分。

3.1.5 病变区肠道动力改变 MRE应用磁共振电影成像以识别肠动力异常的区段，即与相邻肠相比壁运动异常增加或降低的区域［24-26］，这是一种新的MRI技术，在活动期和缓解期克罗恩病病变的检测和严重程度分级方面均比常规MRI准确［9］。由于没有电离辐射，在人体同一位置反复多次扫描以获取该位置随着时间推移显影的多个图像，然后在电影循环中顺序查看图像，可以显示肠段的运动，最终以电影的形式播放出来，给人以直观体验。克罗恩病的严重程度与运动障碍程度密切相关［24］。克罗恩病缓解期，病变肠段几乎观察不到肠壁动力，当小肠出现异常动力改变时，即进入活动期，并按动力降低、动力正常，即小肠有规律、有节奏的收缩和扩张、动力增加分别记为1～3分［23］。

3.1.6 肠外表现 在发生克罗恩病时，受累肠系膜上动脉血流增多，原本短小的直小动脉增多、扩张，在MRE冠状位图像上表现为梳齿样改变，称“梳齿征”。“梳齿征”的出现表明克罗恩病炎症严重程度增加［27］，本研究的病例中出现此表现者得1分。此外，活动期克罗恩病由于其炎性反应，相应区域淋巴结可大小不等，所见淋巴结不论大小，0～3个得1分，3～7个得2分，>7个得3分。

3.2 克罗恩病严重程度分级解析

肠管周围蜂窝织炎、肠腔狭窄、瘘管及脓肿是克罗恩病常见的几种并发症［28］。当患者出现任何一种并发症，即认为病变达重度，给予16分评分。根据活动度分级标准表（表3），活动性克罗恩病中，有活动迹象但无并发症，没有3分得分，且总得分≤10分的病例归为轻度；有活动迹象但无并发症，得分11～15分或包含1项得分为3分的病例归为中度；有活动迹象，且总得分≥14分或至少出现1个并发症的病例归为重度。

本研究存在以下不足：收集的病例有限，今后将扩大样本容量，进行更加深入细致的研究；MRE的多序列扫描时间较长，后续将继续优化序列，在保证图像质量的情况下尽可能的缩短扫描时间。

综上所述，MRE作为一种无创性肠道显影的影像学技术，虽然在某些方面存在一些不足，但MRE对活动性克罗恩病关于轻、中、重度的分级结果与临床CDAI的临床活动性严重程度结果仍具有相关性。随着研究的继续深入，MRE将不断为克罗恩病的临床治疗提供帮助。