对比增强能谱乳腺X线摄影联合磁共振扩散加权成像诊断乳腺疾病的应用价值

饶钦盼 樊树峰 陈祖华 吴芳 宋侠 陈霞敏

我国女性乳腺多为多量腺体或致密型，传统乳腺钼靶X线摄影由于图像前后重叠，部分病灶被周围腺体掩盖，病灶的检出率及诊断特异性均较低［1］。随着能谱乳腺摄影及高场强磁共振的快速发展，对比增强能谱乳腺X线摄影（CESM）作为一种新型的乳腺摄影技术，可清晰地显示肿瘤形态及血液动力学特征，而磁共振扩散加权成像（DW-MRI）是唯一能观察活体组织内水分子扩散的非增强成像技术，可以反映细胞内微环境，对乳腺良、恶性病变的鉴别诊断具有重要价值。已有研究将CESM与MG、CE-MRI对乳腺疾病的诊断效能进行对比分析，但尚无CESM联合DW-MRI的相关报道。本文主要探讨CESM联合DW-MRI诊断乳腺疾病的应用价值，以期为乳腺癌的早期诊断提供新方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2017年10月至2020年10月于本院行乳腺CESM及DW-MRI检查的女性患者61例，年龄23～83岁，平均（49.15±11.91）岁；均经手术或穿刺活检病理证实，共有68个乳腺病灶，其中恶性22个、良性46个。（1）纳入标准：患者双侧乳腺内无植入物，检查于月经干净后3～5 d进行。（2）排除标准：①严重肾功能不全患者，肾小球滤过率＜30 ml/min；②碘对比剂过敏者；③怀孕或哺乳期妇女；④体内有起搏器、某些动脉瘤夹或其他金属器具，或具有严重幽闭恐惧症不能接受MRI检查者；⑤图像有明显呼吸、运动伪影者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 检查方法 （1）CESM检查：使用GE Senographe DS全数字化乳腺机。检查前于患者肘静脉注射对比剂碘海醇（规格：300 mgI/ml，厂家：扬子江药业集团有限公司）1.5 ml/kg，注射流速2.0～3.0 ml/s，2 min后进行常规乳腺X线摄影检查，包括双乳头尾位（CC）、内外斜位（MLO），5 min内完成图像采集，并获取低能（LE）和高能（HE）图像各1帧，将高、低能图像经后处理得到类似于“减影”的图像，之后传入ADW 4.2工作站进行观察和分析。（2）DW-MRI检查：使用西门子公司Avanto 1.5T超导型磁共振成像系统，4通道乳腺专用相控阵表面线圈。检查前除去身上所有的铁磁性物质，患者取俯卧位，双乳自然下垂，常规3平面定位，采用单次激发平面回波序列；扫描参数：横轴面T1WI，TR 8.3 ms，TE 4.7 ms，层厚1.0 mm，层间距0 mm，扫描视野FOV 380×380；横断面T2/Tirm，TR 3400 ms，TE 68 ms，层厚1.0 mm，层间距0 mm，扫描视野 FOV 380×380；DWI，TR 8000 ms，TE 92 ms，层厚5.0 mm，层间距6.5 mm，扫描视野FOV 218×426，b值取800 s/mm2；ADC图，TR 8000 ms，TE 92 ms，层厚5.0 mm，层间距6.5 mm，扫描视野FOV 218×426。

1.3 图像分析 由2名高年资放射科医师对所有CESM、DW-MRI图像进行分析，判断乳腺的密度分型，观察乳腺病变的形态学特征、强化表现，依据美国放射学院（ACR）提出的乳腺影像诊断报告和数据系统（BIRADS）标准，分别对病灶进行BI-RADS分级，意见不一致时经讨论达成共识。CESM图像：病灶的强化表现评估，以病灶周围腺体及乳头、乳晕强化程度为参照，分为轻度强化（病灶强化略低于周围腺体，且弱于乳晕强化）、中度强化（病灶与乳晕强化程度基本一致）和重度强化（病灶与乳头强化程度基本一致）；病灶的强化密度分为均匀强化、不均匀强化，若肿块表现为不规则、分叶状、毛刺、周围腺体牵拉且呈中、重度不均匀强化时，则高度怀疑乳腺恶性肿瘤；若肿块形态规则且呈轻中度均匀强化时，则考虑良性病变。DWI图像：b值取800 s/mm2时［2］，若肿块表现为高信号，形态不规则，所测得ADC值为1.0×10-3mm2/s左右，则可高度怀疑乳腺癌。

1.4 诊断标准 以病理结果为金标准，判断CESM、DW-MRI及CEM联合DW-MRI对乳腺疾病的诊断符合率、敏感度、特异度、阳性预测值（PPV）及阴性预测值（NPV）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有乳腺病变患者的临床特征及图像分析结果 61例患者共有68个乳腺病灶，恶性22个（32.4%），其中浸润性导管癌18个（26.5%），浸润性小叶癌3个（4.4%），原位癌1个（1.5%）；良性46个（67.6%），其中纤维腺瘤29个（42.6%），乳腺增生导管扩张11个（16.2%），囊肿2个（2.9%），乳头状瘤3个（4.4%），叶状肿瘤1个（1.5%）。恶性病灶形态主要表现为分叶状或不规则，边缘可见毛刺征，部分病灶内可见细沙状、棒状钙化，周围腺体紊乱、牵拉；其中20个病灶（90.9%）增强后呈不均匀或环形中、重度强化，2个病灶（9.1%）表现为轻度强化，DWI显示病灶呈高或稍高信号，ADC值降低，范围约0.6～1.8×10-3mm/s，见图1。良性病灶形态主要为圆形、类圆形，少数分叶状，界限清楚；其中40个病灶（86.9%）增强后呈无强化或轻、中度均匀强化，6个病灶（13.1%）表现为明显强化，为乳腺导管扩张症及叶状肿瘤，DWI序列显示病灶为低或略高信号，ADC值升高，范围约1.5～2.9×10-3mm/s。所纳良、恶性病例的乳腺密度分类、BI-RADS分级比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 所有乳腺病变患者的临床特征及图像分析结果［n（%）］

图1 患者，女，63岁。右乳内象限肿块浸润性导管癌（WHO II级，富含脂质）。A-B. 分别为双侧乳腺头尾位和内外斜位X线摄影，示右乳内象限不规则肿块影（红箭），边界不清，邻近腺体牵拉，诊断为BI-RADS 4B 类；C-D. CESM示肿块呈分叶状，明显强化；E. DWI（b=800s/mm2）显示肿块弥散受限；F. 右乳改良根治术病理图（HE×40）

2.2 CESM、DW-MRI、CESM联合DW-MRI诊断乳腺良、恶性病变的结果与病理结果比较 诊断效能比较 见表2。

表2 CESM、DW-MRI、CESM联合DW-MRI诊断乳腺良、恶性病变的结果与病理结果比较

2.3 CESM、DW-MRI、CESM联合DW-MRI对乳腺良、恶性病变的诊断效能比较 CESM联合DW-MRI诊断的符合率、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均高于CESM、DW-MRI；CESM与DW-MRI的敏感性相当，特异性略高。见表3。

3 讨论

乳腺癌早期多无明显临床症状，或仅表现为疼痛、硬结，实验室检查缺乏特异性，主要依赖影像学进行筛查和诊断。传统影像学检查主要有超声、乳腺X线摄影及磁共振成像，均存在一定的局限性［3］。近来年，CESM、DW-MRI等技术成为新的研究热点。SABEE等［4］采用CESM对乳腺密度与乳腺癌风险的相关性进行研究，结果发现不均匀致密型乳腺患乳腺癌的风险是最低密度乳腺的4～5倍。本研究经病理证实乳腺病灶68个，26.5%的恶性病灶其乳腺密度分型主要为脂肪型与不均匀致密型，与文献报道不完全一致，推测可能由于随着年龄增加及雌激素的减退，乳腺实质进一步萎缩、脂肪化，增加了乳腺癌风险。锁彤等［5-6］研究报道，CESM检查中89%乳腺浸润性癌存在中、重度强化，11%强化不明显，乳腺恶性肿瘤的BI-RADS分级主要为4～5级，与本研究的结果基本相符，推测由于乳腺恶性肿瘤具有丰富的新生毛细血管网，毛细血管网的高通透性增加了碘剂的沉积，进而引起中、重度强化。本研究发现，当b=800 s/mm2时，恶性肿瘤的ADC范围约0.6～1.8×10-3mm/s，良性ADC范围约1.5～2.9×10-3mm/s，与李海英等［7］的研究结果一致，但良、恶性的ADC值存在重叠，推测可能与肿瘤细胞成分不同有关，若肿瘤内部为大量黏蛋白或致密纤维细胞时，弥散受限，ADC值降低；肿瘤内囊变坏死时，弥散不受限，ADC值升高。

CESM对乳腺病灶的形态、密度、BI-RADS分型及强化特征具有重要的诊断价值，而DWI是借助组织内水分子不规则布朗运动而成像的新兴技术，能够准确反映细胞内外水分子的弥散情况，临床上常采用ADC值表示病变的扩散程度，ADC值越高，表示水分子运动越剧烈，可通过观察组织含水量的变化情况，反映疾病早期的形态和病理改变。笔者临床发现，对于叶状肿瘤、粘液样癌等形态、强化或信号特征相似的乳腺良、恶性肿瘤，单纯依靠CESM或DWI诊断容易误诊，若能联合CESM及DW-MRI对病变的形态特征、强化方式、DWI信号和定量ADC值进行综合判断，有助于提高疾病的诊断符合率。本研究CESM的诊断符合率为92.64%，DWI的诊断符合率为88.23%，CESM联合DWI诊断的符合率高达95.59%，明显高于CESM和DW-MRI的单项诊断，可见联合检查能够进一步提高乳腺疾病的诊断准确率。然而，国内外尚无报道将CESM联合DW-MRI用于诊断乳腺良、恶性肿瘤。本研究进行了CESM、DWI-MRI单独与联合应用于乳腺疾病的诊断效能比较，结果显示CESM联合DW-MRI诊断乳腺癌的敏感性、NPV与CESM相当，略高于DW-MRI，而特异性、PPV明显高于CESM和DW-MRI。由此可见，相对于单一的方法，CESM联合DW-MRI诊断乳腺疾病的漏诊、误诊概率更低。本研究尚存在一定的局限性，由于样本量较少可能会使结果有所偏差，图像分析诊断较主观分析亦可能存在些许偏歧误差，比如CESM图像分析时，若阅片者忽视了病灶周围辐射散射引起的增强效应，可能会影响对病灶强化特点的判断结果，还需扩大样本量进一步验证研究。

综上，CESM在国内应用于诊断和筛查乳腺癌具有较大优势，而常规DWI-MRI可通过定量ADC值对乳腺良、恶性病变进行定性诊断，CESM与 DW-MRI联合可显著提高乳腺癌的诊断准确率、敏感性及特异性，可为临床早期筛查及诊治乳腺癌提供重要参考。